Государство должно гарантировать помощь там, где находится пациент

В начале апреля…

Сейчас Минздрав уверяет — откладывать ничего больше не будут.

О том, как будет работать программа Укринформу рассказала и.о. министра здравоохранения, доктор Ульяна Супрун.

Каким образом с 1 апреля будет работать программа «Доступные лекарства?

— Программа "Доступные лекарства" это один из примеров, как мы децентрализуем здравоохранение. Это происходит не на центральном уровне, а уже непосредственно в регионах. Аптеки подписывают контракты с местными властями. И будут получать средства на покрытие стоимости лекарств от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа и бронхиальной астмы через субвенцию, которая передана на местный уровень. Мы делаем это именно таким образом, потому что понимаем, что именно бюрократия, которая существует, и была одной из тех проблем, которые возникали с другими программами: очень медленно шла оплата и очень медленно заключались все контракты.

Как сейчас это происходит?

— Те аптеки, которые хотят присоединиться к программе, подписывают контракты на уровне районов и на этом уровне будут получать средства за те лекарства, они выдают бесплатно или с доплатой. Это не значит, что раз аптека не заключила такой контракт до 1 апреля, то она не может присоединиться к программе. Идея в том, чтобы к этой программе присоединялось все больше и больше аптек.

Всегда, когда начинается новая программа, а не сразу понимают каким образом это будет работать. Возможно, есть предубеждение, из-за негативного прошлого опыта. С 1 апреля программа начнется в том, что уже подписаны контракты, впоследствии появится реестр лекарств, производители которых согласятся участвовать в программе. Также будут обнародованы адреса аптек, участвующих в программе и где можно получить по рецепту лекарства.

Важно понимать, что дата 1 апреля не означает какой-то предел. Программа начнется с теми аптеками, которые уже заключили контракты, с теми лекарствами, производители которых примут участие в программе. И со временем количество участников будет увеличиваться. Такие программы никогда не начинаются с нуля до 100-процентного завершения за один день. Это будет происходить в течение нескольких месяцев.

— В Киеве, в больших городах очень разветвленная сеть аптек, в том числе и коммунальных. Коммунальные аптеки должны обязательно участвовать в программе? Крупные сети присоединятся к программе?

— Все, что происходит в реформе системы здравоохранения, это супердецентрализация всего. По принципу «деньги за пациентом» пациент сам будет решать к какому врачу идти, в какую больницу будут идти средства. Это децентрализация до самого конца, до того потребителя, который будет выбирать куда обращаться. Так же в программе «Доступные лекарства» аптеки самостоятельно будут решать хотят участвовать в этой программе или нет. Мы никому не запрещаем, мы поощряем, в том числе, чтобы были не только крупные аптечные сети, но и единичные предприниматели, имеющие одну аптеку в каком-то селе, также могут подписать этот контракт.

Для коммунальных аптек это будет даже проще, потому что они имеют прямую связь с распорядителем средств. Я думаю, что участие в этой программе для них будет выгодным.

— Обязательно?

— Нет, это не обязательно. Но я думаю, что поощрением самых больниц и районных советов они будут участвовать. Средства, которые они получат в качестве возмещения за лекарства, смогут направить на закупку чего-то другого для своих граждан.

Что предусматривает контракт с аптекой?

— В контрактах с аптеками обозначено, что они должны иметь в наличии определенное количество дешевого препарата и других лекарств, если этого нет, то контракт с ними может быть расторгнут и они дальше не участвуют в программе. Сразу они, конечно, не смогут определить сколько у них пациентов. И первые два месяца аптеки будут решать это на своем уровне: если будет много пациентов, они будут закупать много лекарств.

Будут ли меняться цены на препараты по другим заболеваниям, которые не вошли в программу реимбурсации. Например, желудочные и другие заболевания. То есть, с апреля будут цены на другие препараты также устанавливаться в зависимости от цен на них за рубежом, или это произойдет позже?

— Со временем мы будем расширять эту программу, включать другие заболевания. Сейчас референтные цены установлены на препараты, которые являются частью программы возмещения стоимости лекарств (реимбурсации). Это три нозологии — сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа, бронхиальная астма, и три номенклатуры (перечень), которые включены в эту программу. Их выбрали, потому что это будет иметь наибольший эффект для наших граждан. Сердечно-сосудистые заболевания — это 65% смертности в Украине. И во многих случаях причина — это отсутствие или недостаток постоянного лечения. Сейчас 97% украинцев на амбулаторном уровне платят за все лекарства из своего кармана. Этой программой мы охватываем очень большое количество пациентов, которые могут получить лекарства бесплатно или с небольшой доплатой. Тогда их лечение не будет прерываться, и мы за год, два, три сможем увидеть, как снижается смертность. Думаю, также увеличится доверие к врачам. Сейчас люди либо самостоятельно лечатся, потому что не доверяют рекомендациям медиков. Или получают от них длинный список лекарств и не знают, какие на самом деле нужны, какие нет. Мы разработали новый Национальный перечень лекарственных средств, в котором прописано, какие лекарства будут предоставляться при стационарном лечении, которые при хронических заболеваниях.

Когда будут вводиться дополнительные программы, снова будет четкий список лекарств, которые будут предоставляться бесплатно.

Мы сравнили цены в интернете: например, на основе амлодипина (лекарственное средство от сердечно-сосудистых заболеваний) есть украинский препарат дозирования 5 мг за почти 13 грн. Также на основе действующего вещества амлодипин с такой же дозировкой есть венгерский препарат по цене 178 гривен и американского производителя за 500 грн. Объясните, пожалуйста, как в отношении этих препаратов будет работать программа реимбурсации.

-100-процентное возмещение средств будет за самый дешевый генерик (аналог оригинального препарата – ред.). Но референтные цены мы базируем не на украинских ценах, а на ценах в пяти соседних  странах — Польше, Латвии, Чехии, Словакии и Венгрии. Мы берем их цены на реимбурсацию, медиану их цены в программе реимбурсации, не по торговым маркам, и ставим это предельной цене. Сейчас предельная цена 33-35 грн. Те препараты, которые не подпадают в промежуток между 15 и 33 гривны, пациенты могут покупать за свой счет. Но те же лекарства, которые у нас стоят 500 гривен, в соседних странах могут продаваться в пересчете на гривны за 30-35 гривен. А в Украине на свободном рынке их продают по 500 грн …

Мы встречались с иностранными производителями, которые импортируют в Украину препараты от очень широкого спектра заболеваний, и обсуждали эту ситуацию. Мы сказали: вы продаете в Украине препарат по несколько сотен гривен, а в Польше по программе реимбурсации, он стоит 35 грн. Не кажется ли вам, что это немного неправильно? Они с этим согласились. И уже на свободном рынке началось постепенное снижение цен, и в том числе на те препараты, которые могут попасть под нашу программу реимбурсации. Мы каждый день получаем заявки от производителей, с какими именно международными непатентованными названиями (действующее вещество в препарате — ред.) они готовы участвовать в программе. Они могут подавать заявки и после 1 апреля. Главное, что производители начинают понимать, что такое программа «Доступные лекарства», что за реимбурсацией в Украине будущее. В дальнейшем государство будет вкладывать больше в программу возмещения лекарств, вместо закупок лекарств.

Что это даст?

— Индивидуальный подход к пациенту. Сейчас мы закупаем много доз одного и того же препарата от какого-то одного заболевания, потому что это дешевле. Но у пациентов с этим заболеванием могут быть различные особенности: в одном случае действующее вещество в препарате срабатывает. В другом случае нужно что-то другое. А государство закупило один препарат для всех, и индивидуального подхода к пациенту нет. В этом, на самом деле, и заключается децентрализация, когда мы смотрим на население не как на массу, а создаем систему вокруг каждого пациента, вместо того, чтобы заставлять пациента искать свое место в системе. То есть, чтобы человек не вынужден был ехать в другой город, если не может получить лечение в своем. Так не должно быть, государство должно гарантировать помощь там, где находится пациент.

Вы говорите, что со временем к программе присоединятся больше аптек. А как быть в небольших городках, в сельской местности, где может быть только одна частная аптека, владелец которой не присоединился к программе?

— Мы будем поощрять аптеки участвовать. Я была в селе Острица на Буковине, мы знакомились с работой местной амбулатории. Это небольшое село, несколько тысяч человек. У них есть четыре аптеки, две из которых сетевые.

Вообще мы бы хотели воплотить такую систему, которой пользуются мои родители в Штатах. Рецепт они получают при визите к врачу, и лекарства сразу в аптеке. А дальше врач по интернету, по электронной системе возобновляет рецепт, и лекарства моим родителям присылают по почте. Они живут в штате Мичиган, имеют государственную страховку, лекарства им раз в три месяца присылают из центральной аптеки, которая находится в другом штате. Но раз в полгода они должны сходить к врачу и пройти обследование.

Думаю, со временем аптеки будут больше специализированными: при больницах будут иметь одни препараты, другие будут ориентированы на амбулаторное лечение. Когда будет требование отпускать такие препараты, как антибиотики, только по рецепту, тогда снова будут изменения для наших аптек. И увидим, что рынок будет сам регулировать кто, где и как будет продавать лекарства.

— Кстати, а когда антибиотики будут по рецепту?

Мы ожидаем, когда наша новая стратегия по лекарственным средствам пройдет все центральные органы исполнительной власти, чтобы мы могли ее утвердить на уровне Кабмина. Когда это произойдет, то уже этим летом состоятся некоторые изменения. Со следующего года будут более существенные изменения.

Как должны действовать пациенты, к кому им сейчас обращаться за рецепт ом: к профильному специалисту или терапевту?

— Если пациент постоянно посещает кардиолога, то может обратиться к нему. Если терапевта — то к терапевту или своему семейному врачу. Это может быть и врач в частной клинике, если пациент наблюдается у него.

Мы уже провели несколько совещаний с регионами и предоставили информацию для врачей, как это должно происходить шаг за шагом. И эта информация будет идти не только через каналы Министерства. Мы распространяли информацию через ассоциации семейных врачей, кардиологов, пациентские организации. Также все имеющиеся сейчас амбулатории по электронной почте получили инструкции и образец рецепта.

Для пациента это должно происходить следующим образом: он приходит к тому врачу, который делал ему назначения, получает рецепт, идет в аптеку, которая участвует в программе «Доступные лекарства». Все аптеки этой программы имеют соответствующий символ на дверях, или в другом видном месте — перекрещенные капсулы. В этой аптеке должны быть перечень международных непатентованных названий препаратов, которые возмещаются, какие торговые марки и цены. Пациент сразу видит, что он может получить бесплатно, за что нужно доплатить.

Рецепт на большинство препаратов выписывается на 30 дней. Сейчас система должна заработать. Со временем мы дадим разрешение на то, чтобы рецепт выписывался на более длительный срок — три месяца, чтобы пациенты не были вынуждены часто ходить к врачу.

Когда пациенты смогут заключать декларации и выбирать семейных врачей с 1 июля, то именно врачи первичного звена возьмут на себя функцию выписывания рецептов. Семейный врач будет знаком с историей пациента. И мы будем поощрять пациентов обращаться за рецептом к врачу первичного звена.

В этом случае нужно пациенту проходить новое обследование, как-то подтверждать диагноз?

-Если пациент уже имеет установленный диагноз, то нет. Есть история болезни, карта пациента, и врач видит там и диагноз, и назначения. Тогда нет необходимости их повторять. Если у пациента не установлен диагноз, но врач выявил определенные проблемы, то нужно обследование.

Сердечно-сосудистые заболевания существенно помолодели, у мужчин в возрасте от 35 до 40 лет уже можно диагностировать гипертоническую болезнь. Реимбурсация имеет возрастные ограничения?

-Нет. У меня есть друзья среди мужчин, которые до 40 лет уже имели инфаркт. Это шок. Если он обследуется и хочет получать лекарства по этой программе, то он имеет право получить в аптеке или же дешевый, или более дорогой генерик, который есть в программе.

Если какой-то препарат, участвующий в программе, имеет побочные эффекты, что делать людям, у которых такая чувствительность к таким препаратам?

-Они могут выбрать другую торговую марку, и доплатить разницу при условии, что производитель, украинский или другой, участвует в программе. Если украинский производитель не хочет быть в программе, то самый дешевый генерик будет из тех производителей, которые вошли в программу, а не тех, чьи препараты просто есть на свободном рынке. Если препарат не входит в промежуток цен, так называемую медиану, то не возмещается ничего.

Стоит украинцам ожидать снижение цен на лекарства в общем, не только тех, которые подпадают под программу реимбурсации?

-Те производители, которые вошли в эту программу, уже снижают цены, зная, что если препараты их конкурента будут бесплатные, то пациенты будут выбирать именно эти препараты. И часть рынка они потеряют. Поэтому фармпроизводители участвуют в программах реимбурсации по всему миру. Те лекарства, которые в Украине стоят в 10-15 раз больше, чем в Польше, могут по низкой цене продавать в Польше, через их программу реимбурсации. И это для фармпроизводителей заработок, это не благотворительность.

Мы через программу реимбурсации пробуем помочь им понять, что для них лучше иметь больший объем пациентов, и быть в этой программе.

Сейчас 500 млн грн выделено, и мы получили обещание от премьер-министра, что в случае, если нужно будет больше, то из бюджета эти деньги будут выделены. Так как все мы понимаем, что если программа начнется масштабно, если к лету 50% или 80% аптек присоединятся к этой программе, производители войдут в этот промежуток цен, и врачи, и пациенты также присоединятся, то может нам понадобится еще 500 млн грн., чтобы завершить эту программу до конца года. Также это поможет нам заложить правильный объем средств на 2018 год, потому что мы будем понимать, сколько людей участвует в программе, сколько нам нужно на следующий год, будем ли мы расширять программу и добавлять новые нозологии.

В тот промежуток времени, пока люди придут к своим врачам и получат рецепты, те, кто уже хочет приобрести свои привычные лекарства, смогут приобрести их по референтной цене?

-Мы говорим об этой граничной цене, например, 33 грн. Если какие-то лекарства стоили, например, 60 грн, и производитель решил принять участие в программе, то он снижает цену до 33 грн. И тогда стоимость будет составлять 33 грн. Цена одна — будь то свободный рынок, или возмещает государство.

Это отличается от того, что есть в других странах. В нашем законодательстве нет такого определения как цены свободного рынка и цены реимбурсации. В других странах есть цена государства, страховка покрывает эту стоимость лекарств. И есть свободный рынок, не регулируемый во многих странах. Скажем в Латвии, Польше, по ценам которых мы устанавливали эту медиану, лекарства на свободном рынке продаются на 10-20% дороже. У нас такого нет. Мы имеем одну цену, за которую продается. Необходимо изменить наше законодательство и разделить эти две цены — свободного рынка и цену по реимбурсации. Но это является частью реформы, новой стратегии в отношении лекарственных средств. Со временем будет ценообразование через программу реимбурсации, будет одна цена, которую покрывает государство, или частная страховка. И есть свободный рынок.

Есть механизм расчета с аптеками, чтобы они могли получать средства из тех 500 млн грн?

-Да. Когда аптека подписывает с местными властями контракт, есть специфический отчет, который они сдают каждые 15 дней. Был учтен опыт предыдущей программы по возмещению стоимости лекарств гипертоникам, когда распорядитель средств осуществлял оплату раз в месяц. После встречи с ассоциацией аптек мы учли их просьбы, и определили, что распорядитель средств возвращает деньги за лекарства дважды в месяц.

На самом деле, аптеки могут не бояться убытков. Сегодня 90% пациентов не лечатся, даже если врач сделал назначения, потому что они не могут заплатить за лекарства. Представьте сколько потребителей не приходит в аптеки. Сейчас мы даем средства на эти три заболевания. И это большое количество пациентов, которые придут в аптеку, если увидят, что могут получить лекарства бесплатно.

По всему в мире, в каждой стране есть программы реимбурсации, и аптеки, и производители зарабатывают на этом. В противном случае они бы закрылись. Почему мы думаем, что в Украине полно препятствий и никогда такая система не сможет заработать? Мы не так уж и отличаемся от других стран. Мы все пациенты, нам всем нужны лекарственные средства, производители это понимают. Возможно сейчас за один рецепт они получат меньше денег, но получат больше из-за возвращения средств за большее количество лекарств, выданных по рецепту. Это то, как работает экономика.

Распределение этих 500 млн грн происходил по какому принципу?

-Мы распределили средства по областям, по регионам в соответствии с теми данными о количестве пациентов, которые нам предоставили местные департаменты охраны здоровья. Они должны перераспределить их на уровне районов, городов. Мы пытались децентрализовать этот процесс как можно больше, чтобы он эффективно работал.

Какой-то контроль за использованием средств в этой программе предполагается?

-Планируется через 5-6 месяцев пересмотреть ситуацию, посмотрим, как она будет выглядеть в регионах. И в тех областях, которые будут неэффективно использовать средства, правительство примет решение перераспределить в те регионы, где они используются эффективно. Но пациенты должны также задавать вопросы местной власти, а на местах проинформированы, что мы будем мониторить ситуацию. Правила достаточно просты и не требуют каких-либо усилий, но требуют внимания.

Государственный экспертный центр и Гослекслужба будут осуществлять контроль за ценами, наличием лекарств и рассматривать жалобы, которые возникнут. Нам нужна обратная информация от пациентов, врачей, пациентских организаций, чтобы отслеживать ситуацию. Если аптека согласилась на участие в программе, а пациенты не могут там получить лекарства, потому что их никогда нет, тогда Гослекслужба рассматривает эту ситуацию и делает проверку работы аптеки на месте. Если придут к выводу, что есть нарушения в действиях аптек, то контракт может быть расторгнут.

Куда пациент может обратиться, если столкнулся с такой ситуацией, или просто нужно разъяснение?

-Есть горячая линия Министерства — 0-800-801-333. Также можно позвонить на правительственную горячую линию 15-45. Операторы этой линии уже прошли обучение и получили всю информацию о программе «Доступные лекарства». По этим телефонам можно будет узнать какие аптеки участвуют в программе. С начала у всех будут вопросы, это нормально. Никто не боится отвечать на эти вопросы. Звоните, спрашивайте. Так же по телевидению, на наших сайтах мы запускаем коротенький ролик. Информация будет в каждой больнице, амбулатории, на Укрпочте, Укрзализныце. Мы будем передавать информацию в общественные организации, культурные центры.

Чего ожидать от программы реимбурсации?

— Мы ожидаем, что большинство пациентов с хроническими заболеваниями начнут получать непрерывное лечение, и будет меньше осложнений, которые возникают из-за отсутствия лечения — инфарктов, инсультов, проблем с сосудами, почками, госпитализации тех, кто бронхиальной астмой. Это те пациенты, которым мы уже можем помочь. Вторых, увеличение выявления таких пациентов. Мы увидим, что те цифры, которые нам дают в регионах, наверное, вдвое больше, от того что было в начале. Пациенты, не лечились за нехватки средств, но теперь  могут обратиться к врачу за рецептом и получить необходимые препараты. Ожидаем, что больше пациентов будут записываться к врачам первичного звена, поскольку именно на этом уровне они будут получать эти рецепты. Это поможет нам увеличить реестр пациентов, и врачей первичного звена, которые занимаются превентивной медициной, скринингом, и ранним выявлением проблем, ранним вмешательством.

Это лишь одна составляющая всей системы реформ — доступные лекарства на амбулаторном уровне, закупки большего количества препаратов через международные организации. С 2019 году мы снова на уровне государства начинаем проводить закупки, но это будет проводиться через медицинское Prozorro, которое позволит эффективно использовать средства.

Очень важный шаг — принятие закона о государственных гарантиях финансирования медицинских услуг и лекарственных средств. Это изменения системы на уровне от президента до самого младшего пациента. Главное — понимать какие услуги предоставляются бесплатно, а за что надо платить, кому платить, и какие права пациента в этой системе. Если мы сделаем этот решительный шаг вперед, тогда все изменится.