«Каждый человек в Украине должен иметь гарантированные медицинские услуги» — Ульяна Супрун

Украинцы, с одной…

«Укринформ» пообщался с главой Министерства здравоохранения доктором Ульяной Супрун и относительно трудностей, с которыми столкнулась команда министерства при работе над реформой, и относительно самих изменений, которые должны произойти в течение последующих трех лет.

— Госпожа Ульяна, свою позицию относительно ситуации вокруг Института сердца, которая обсуждается в СМИ в последние дни, вы уже озвучивали. Но вы никогда не заявляли — чувствуете ли какое-то сопротивление или давление со стороны отдельных личностей или неких политических сил. Было такое сопротивление с момента вашего назначения на должность в августе?

— Я чувствую большую поддержку со стороны Премьер-министра и Правительства, министров. Я чувствую поддержку от Президента и Администрации Президента. Мы общаемся с ними. Мы вместе сотрудничаем.

Относительно других политических сил, есть много депутатов Верховной Рады, которые нас поддерживают и поддерживают реформы, которые мы сейчас делаем, потому что это важно. Перед тем, как мы представляли концепцию изменения финансирования системы здравоохранения и новую стратегию в отношении общественного здравоохранения, мы пошли сами, целой командой, во все фракции и представляли, как будут реформы выглядеть, какова стратегия, что такое общественное здоровье, почему оно важно, как мы будем изменять клинические протоколы, как помогать пациентам, чтобы они имели доступные лекарства. Когда общались с депутатами, были интересные вопросы. Потом мы их приглашали к себе, чтобы они задавали те вопросы, которые их интересуют. Также мы приглашали и профильный комитет, имели открытый и длительный разговор. Многие из членов комитета видели наши презентации на фракциях. Те, кто пришел к нам и поддерживают реформы, готовы с нами сотрудничать по тем законопроектам, которые нужны для того, чтобы мы, наконец, на уровне Закона могли принять государственное страхование, а также изменения в Закон о здравоохранении относительно автономизации медицинских учреждений и относительно определения медицинской услуги.

Чувствовали ли мы давление? Я не знаю давление ли это политическое, но мы чувствуем больше саботаж внутри министерства.

Вполне возможно, что это политическое, потому что я думаю, что идет от политических сил, как и от фармацевтических компаний, производителей медицинских изделий. Или людей, которые зарабатывают на системе здравоохранения большие деньги. Например, те же стенты должны быть бесплатными, потому что мы предоставляем их (больницам — ред.) через государственные закупки бесплатно. За них уже заплачено нашими налогами, но за них, за операции, за расходные материалы в больницах, кардиологических центрах берут деньги. Конечно, если это прекратить, кому это не понравится, поэтому и есть давление.

— В целом такая ситуация не только в кардиологии сложилась. Какое направление лечения не возьми, всегда есть пациенты, которые могут сказать, что вынуждены были платить за медицинскую помощь. Но если и политики, и медики, все соглашаются с тем, что изменения необходимо проводить, и неоднократно отмечалось, что эти изменения — это еще разработки прошлых лет, почему именно сейчас пошло такое сопротивление?

— Думаю, потому что слова в поддержку реформ, борьбу с коррупцией — просто риторика. А на самом деле они в это не верят. Когда реформы на бумаге, то это интересно и вызывает поддержку общества. Все хотят иметь популярность, все на самом деле понимают, что изменения нужны. Но когда дело переходит в действие, когда мы начинаем все воплощать в жизнь, то многие видят, что ситуация, когда с пациентов берутся деньги за лечение, за лекарства (стоимость которых пациенты платят дважды — из налогов и в аптеке при больнице), становится невозможной. При этом налоги не уплачиваются. Когда деньги пойдут за пациентом, то есть он выберет врача, а государство оплатит за каждую услугу врачу или учреждению определенную сумму, станет невозможно брать с пациентов сколько заблагорассудится.

— Как и чем мотивировать врачей на новые принципы работы?

— Сейчас речь идет не только о защите пациентов, но и врачей. Те врачи первичного звена, которые сейчас зарабатывают 2-3 тысячи грн ежемесячно, будут больше защищены. Они будут иметь больше пациентов, и соответственно больше зарабатывать, поскольку государство будет платить за каждого пациента. И именно они будут в центре внимания, потому что мы реформируем первичное звено оказания медицинской помощи.

Я думаю, на самом деле сейчас улучшение будет не для тех высоких специалистов, которые зарабатывают много денег на схемах, а для врачей, работающих в поликлиниках, в амбулаториях, семейных врачей. Они почувствуют поддержку в первую очередь. А пациенты почувствуют, что врач о них заботится, и никто не требует дополнительных денег.

И второе, со временем планируем внедрять мотивационные вещи: если, например, пациент имел диабет (2 типа — ред.), врач его вылечил, и у человека теперь нет необходимости в медикаментах, или пациент бросил курить и стал здоровей, то тем врачам, которые имеют здоровых пациентов, мы предоставим даже большее финансирование.

Еще принципиальный момент, с апреля заработает программа возмещения стоимости лекарств по трем нозологиям (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, бронхиальная астма — ред.). Пациенты, получив рецепт от врача, смогут получить лекарства в аптеках бесплатно. Тогда лечение будет проводиться должным образом. Планируем расширять программу реимбурсации каждый год, чтобы пациенты имели доступ к бесплатным лекарствам.

Кроме того, мы будем требовать, чтобы больницы обнародовали наличие лекарств, которые были закуплены государством, и которые пациенты должны получать бесплатно. Это требование Министерства здравоохранения, и каждая больница должна это выполнять. Общественные организации, в частности «Пациенты Украины», разработали сайт, адаптированный для мобильных телефонов — «Є ліки» — с помощью которого можно посмотреть, какие бесплатные лекарства есть в больницах Одесской, Ривненской областей, города Конотоп и Киевского Института рака. (Также на ресурсе «Лекарства для онкобольных за счет государства», созданном при содействии Центра противодействия коррупции, содержится информация о наличии лекарств, закупленных на 2016 год за средства госбюджета по направлениям взрослая онкология, онкогематология, миелоидный лейкоз, детская онкология. — ред.). И мы хотим помочь им развивать, передавать достоверную информацию, куда и какие лекарства выделили. Тогда пациенты могут следить, есть ли в наличии медикаменты. Это важно, потому что Минздрав закупает и распределяет по регионам, а далее распределение происходит без нашего участия. Поэтому мы не можем проследить, каким образом доставляются лекарства в каждую больницу.

В дальнейшем мы планируем разработать такую систему до конца: по номеру серии отслеживать — какому конкретно пациенту пошли лекарства. Сейчас ГП «Укрвакцина» работает с UNDP (Программа развития ООН в Украине — ред.) над такой системой.

— Это будет государственный контроль за распределением медикаментов?

— Да, но это будет доступная система, чтобы люди могли увидеть, где есть лекарство в наличии, а государство сможет следить — сколько лекарств вообще используется.

Потому что если мы планируем наши закупки, то должны знать, сколько нам нужно. Сейчас мы собираем заявки от регионов, мы разработали положение, каким образом на местах должны формировать свои заявки, отслеживать по больницам — сколько человек с какими заболеваниями обращались. Но мы не имеем достоверной статистики. Когда нам высылают данные по 100-процентной необходимости, мы не совсем уверены, что эти данные соответствуют реальному положению вещей. Есть некоторые нозологии или номенклатуры, например орфанные заболевания, по которым небольшое количество больных, до 2-3 тысяч, и мы можем быть уверены в достоверности этих данных. Но в большинстве случаев точную информацию получить трудно.

— И как вы собираетесь решать вопрос с медицинской статистикой, как наладить сбор точной информации? Потому что оказывается, мы просто не знаем, что у нас в стране происходит, что нам в действительности нужно.

— Это и есть внедрение E-Health. Уже в апреле мы должны иметь первый продукт, в котором врачи будут регистрировать себя и своих пациентов. Таким образом будет сформирован и реестр врачей. Сейчас мы даже не знаем — сколько врачей в Украине, сколько специалистов по каждому направлению, и где именно они работают.

Эта система также будет содержать информацию о каждом пациенте. Личные данные — это собственность пациента. Информация будет доступна только пациенту и врачу. Даже для Министерства не будет доступна информация об имени, годе рождения человека. Мы будем брать лишь ту информацию, которая нужна для прогнозирования, развития превентивной медицины, для планирования того, какие и сколько нужно закупить лекарств или медицинских изделий. Или планировать — сколько врачей по каким направлениям нам нужно. Например, если последующие 3-4 года будет рождаться много детей, мы будем понимать, что нам нужно подготовить больше педиатров, а если мы видим, что продолжительность жизни увеличилась, то будем понимать, что нам нужны врачи, которые занимаются старшими людьми. Это будут базовые вещи, которые нам необходимы.

— На воплощение этой идеи нужны люди и ресурсы…

— У нас есть хорошие партнеры, которые сейчас занимаются E-Health. Это общественность, они создают для государства продукт. От этого сотрудничества они, конечно, будут иметь свои наработки, но это государственный продукт, и он будет доступен и бесплатен для всех.

Также различные организации создают полезные сервисы по мониторингу бесплатных лекарств, или сервисы, с помощью которых можно записаться к врачу, например, «Поликлиники без очередей». Не нужно ждать в очереди из 50 пациентов. Как по мне, это проявление уважения и к врачу, и к пациенту.

— Как вы считаете, почему до сих пор не произошли изменения в системе здравоохранения, если они были предложены еще давно?

— По моему мнению, были единичные программы, но они не складывались в одну общую систему, не были связаны между собой. Мы благодарны тем, кто до нас разрабатывал некоторые единичные части этой реформы. Теперь мы строим этот пазл: и общественное здоровье, которое направлено на всех, и отдельных врачей, которые работают с отдельными пациентами, информацию о доступных лекарствах, электронную базу с информацией о пациенте, к которой он будет иметь доступ когда угодно и где угодно. И возможности государства получить всю необходимую информацию, чтобы иметь возможность планирования. Если мы сложим все отдельные части воедино, мы будем иметь новую систему и будем ее по-другому финансировать.

— Насколько я знаю, вы и ваши заместители последние месяцы совершали поездки в регионы, общались с врачами, громадами. Какие у вас впечатления, как воспринимают на местах новую систему? Те же врачи первичного звена понимают, что именно предлагается, и как это будет работать?

— Мы встречались с общественностью и медицинским сообществом, администраторами и медиками в отдельных больницах, и с группами специалистов или тех, кто заинтересован в реформах.

В начале было определенное непонимание, и поэтому мы больше разъясняли, отвечали на общие вопросы. Могу сказать, что после трех месяцев нам задают конкретные вопросы по существу: не что это будет, а как именно громаде это воплотить у себя.

Например, недавно мы пригласили в Киев представителей департаментов здравоохранения всех регионов. Предложили им самим решить, где у них будут сформированы госпитальные округа. То есть, чтобы это не шло как указание из Киева, а они сами решили на местах — как это сделать удобно для себя. Им так это понравилось, что они хотят собираться и обсуждать какие-то конкретные вопросы ежемесячно. Например, есть какая-то проблема во Львове, которую не могут решить, а в Виннице ее развязали, то специалисты из этих регионов между собой общаются и помогают друг другу.

Есть те, кто поддерживают реформы, и те, кто не поддерживают, но в таком общении они убеждают друг друга и уже сами начинают отвечать на свои вопросы.

Относительно семейных врачей, первичного звена, они наиболее удовлетворены теми изменениями, они их понимают быстрее. Потому что теперь они будут получать не 2 тысячи гривен независимо от того, обслуживают 50, или 1000 пациентов.

Теперь государство будет платить конкретную сумму за заботу о каждом пациенте. И тогда врачи будут заинтересованы, чтобы пациенты были здоровы.

— Тогда о профилактике, например, тех же сердечно-сосудистых заболеваний. Борис Тодуров озвучивал цифры по потребности в закупках стентов (по его данным, это примерно 5 тысяч в год), а также и стоимость операций по лечению ССЗ в его учреждении. Но если мы будем проводить профилактику, эта потребность должна соответственно уменьшиться. На сколько, можете оценить?

— По бюджету-2016 на сердечно-сосудистые заболевания для Института выделили средства в объеме 50 млн грн при общей сумме для всех регионов Украины — 357,2 млн грн.

В 2015 году Институт Сердца проинформировал нас о своей потребности в 950 стентах, и это количество они получили. Дополнительно предоставили еще 413 стентов за перераспределениями. В общем — 1363 стенты, которые должны были быть поставлены бесплатно, а с каждого пациента за это брали деньги, и это является проблемой.

Да, мы хотели бы, чтобы потребность в стентировании была меньшей. Например, по программе реимбурсации гипертонии (2012-2014 гг. — ред.), которая повышает риск инфаркта, в Запорожской области, как мне сообщили ее представители, за два года смертность от инфарктов уменьшилась на 20%. Это значительный показатель.

Относительно онкологических заболеваний. В США National Cancer Institute делает свои долгосрочные прогнозы согласно статистике еще с 1991 года. Так вот там, до 2012 года с каждым годом смертность от рака снижается на 1-3%. Причины, во-первых, в большинстве своем профилактика: не курить, не злоупотреблять алкоголем. Второе — раннее выявление, когда можно вылечить рак. Соответственно и смертность уменьшается. То есть, нужно вовремя посещать врача, делать анализы, проводить обследование, например кишечника, кожи. Это простые вещи, но они помогают раннему выявлению, и тогда болезнь можно вылечить.

Очень важно правильное питание. И это не столько производство продуктов, а выбор, какими продуктами мы питаемся. Украинцы много употребляют масла, сметаны, колбас, жирной пищи, что влияет на сердце. Мы не занимаемся физическими упражнениями, чтобы улучшить свое состояние, избавиться от лишнего веса, улучшить кровообращение. Мы употребляем слишком много соли и сладостей, сахара.

Вот в Украине распространен диабет второго типа, и люди часто даже не знают, что больны. А именно его можно вылечить, если обнаружить на ранней стадии, только путем изменения питания. И не нужно всю жизнь принимать лекарства. Еще раз подчеркиваю, это простые вещи, которыми можно предупредить и другие заболевания. Ведь люди с диабетом 2 типа имеют проблемы с кровообращением, повышенный риск инфаркта.

Но в Украине не проводилось ни профилактики, ни мер по раннему выявлению. Вот и имеем много людей с инсультами, инфарктами. И тогда лечим тех, кто в худшем состоянии, вместо того, чтобы предупреждать это на ранних этапах, когда не нужна хирургия, длительное и дорогостоящее лечение.

— На уровне государства какие профилактические мероприятия должны происходить?

— Частью профилактики является иммунизация, и мы через государственные закупки обеспечиваем все вакцины, которые необходимы для детей. И они доступны для всех. Для взрослых, к сожалению, всех необходимых вакцин нет. Иммунизация должна идти через первичное звено — врачи должны поощрять родителей, чтобы дети были иммунизированы. Также в перечне их ответственности будут скрининговые тесты и советы, которые врачи должны давать каждому пациенту. Это будет выписано, как часть их работы, и будет идти на уровне врач-пациент. А насчет масштабных государственных мероприятий — к сожалению, у государства нет в бюджете средств на просветительскую работу или коммуникационные планы.

Мы стараемся через международные организации, через доноров, делать такие акции. Очень действенна программа вместе с Германией — «Не дай СПИДу шанс». Также ЮНИСЕФ помогает относительно вакцинации. Есть совместная программа в 8 регионах вместе со Всемирным банком, в рамках которой на первичном звене учат врачей, как оказывать помощь, как заниматься профилактикой. Потому что украинские врачи иногда не понимают, как вести профилактическую работу. Эта программа также включает наглядную агитацию.

Мы сейчас работаем с другим организациями, чтобы запустить на телевидении информационные видеоролики. Но опять, мы делаем эту работу теми способами, которые сейчас доступны. Мы можем научить врачей, предоставить им протоколы. Но это происходит с помощью доноров, потому что сейчас у государства нет масштабной программы, а лишь единичные направления.

В общем, не нужно ждать, чтобы Минздрав делал какую-то программу и учил людей. Это должно быть в культуре. Почему в Штатах все знают о трансплантации и понимают, что это хорошая вещь? Вот сейчас в Украине идут дискуссии относительно того — должна быть презумпция согласия, или несогласия (на изъятие внутренних органов для трансплантации в случае смерти донора — ред.). В Штатах презумпция несогласия, но там делают больше всего трансплантаций, потому что понимание этого есть в культуре, эта тема присутствует в художественных фильмах, есть много сериалов про врачей, у которых всегда идет речь об охране здоровья. Люди видят это и воспринимают как часть жизни, видят модели поведения врача, пациента. У нас такой культуры нет. Так что, это не только ответственность министерства.

— По вашему мнению, медицинское страхование в Украине должно быть частным или государственным?

— Каждый человек в Украине должен иметь гарантированные медицинские услуги — первичное звено и экстренная помощь. И предоставляются эти услуги за средства бюджета. Если есть желание, то можно к основному пакету добавить то, что человек хочет, купить частную страховку.

— Когда мы говорим о государственном страховании сейчас, то имеется в виду вот это распределение бюджетных средств на каждого человека в первичном звене?

— Мы будем использовать бюджет, который сейчас идет на медицинскую субвенцию и состоит из налогов. Медицинская субвенция будет распределяться по регионам. Сейчас никто не знает, как эти средства используются, и пациенты, опять же, сами платят за все. Мы хотим медицинскую субвенцию через Национальную службу здоровья распределить по пациентам. Врач первичного звена получает средства за каждого пациента. В случае болезни, если нужна операция, врач дает направление в больницу, тогда государственное страхование оплачивает услуги больницы.

— Будут ли, например, диспансерные осмотры для детей и студентов включены в гарантированные услуги?

— Идея в том, что семейный врач, терапевт, должен заниматься всеми делами пациента на первичном звене, в том числе и медицинским осмотром. Большинство людей не посещает врача каждые две недели. Будет рекомендация, чтобы каждый из нас обязательно посещал своего врача хотя бы раз в год. К врачу можно обращаться в случае, когда нужен медицинский документ для школы или садика. И в этом смысле электронный документ очень помогает, потому что врач сразу видит, когда был последний визит.

— Что нужно сделать, чтобы электронная система здравоохранения заработала, как решить технические вопросы обеспечения этой системы?

— Все эти вопросы сейчас решаются так же, как было с системой государственных закупок Prozorro, о которой сейчас говорят, что это одна из лучших систем по закупкам. Так же можем создать новую, уникальную программу для Украины. Мы имеем людей с опытом по защите персональных данных, и эта информация будет доступной как для врача, так и для пациента. Конечно, если мы уходим от бумажного документооборота к электронному, нужно время, чтобы важную информацию перенести. Когда пациент в первый раз придет к врачу, он будет заполнять информацию о пациенте, в том числе важные вещи — информацию об иммунизации, операции, результаты обследований или анализов и т. п, сведения о болезнях в семье. Многие из этих вещей пациент может и сам озвучить.

— Когда схема «деньги за пациентом» заработает на вторичном звене?

— Первичное звено будет реформироваться в 2017 году, на 2018 год мы планируем вторичное звено, а на 2019 год — высокоспециализированную помощь, сложные вмешательства. На первичном звене все услуги получают бесплатно — от Президента до ребенка-сироты. Если кто-то хочет добавить какие-то услуги, то может за них платить.

Пока что на 2017 год вторичное звено остается без изменений. Финансирование услуг на вторичной звене будет в 2018 году. Сейчас больницы в течение года могут провести реорганизацию, оптимизацию, и подготовиться к процессу получения финансирования через государственное страхование. Уже формируются госпитальные округа, в каждом из них учтены базовые потребности населения — одна больница интенсивной терапии, больницы для плановых операций, реабилитационные центры, первичное звено, диагностические центры. В каждом округе должны быть минимальные медицинские услуги, учреждения. Если в громаде захотят иметь больше — то могут это организовать. И отмена 33 приказа («О штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения» — ред.) поможет этому, потому что больница может перепрофилироваться, и те самые люди, которые в ней работают, могут иметь должности, по-другому работать. Например, перепрофилировать амбулаторию в реабилитационный центр. То есть изменения на местах могут осуществлять как им удобно.

Когда будет закон об автономизации больниц, тогда каждое медучреждение будет иметь внутреннюю автономию, то есть само будет решать, какие должны быть условия труда, и получать внешнее финансирование. Сейчас, например, больницы получают финансирование от владельца — город, район или область или государство, и от благотворительных фондов.

— Какое еще финансирование смогут получить больницы? Часто звучат предостережения, что следствием автономизации могут стать приватизация и закрытие больниц.

— Больницы все равно остаются в коммунальной собственности, и не продаются, и не могут быть отчуждены от собственника. Это не меняется.

Мы хотим, чтобы в больницах было все открыто, тогда средства можно будет распределять как нужно, и как необходимо. Предусмотрено, что города, области будут получать много инфраструктуры, будут закупать оборудование, помогать больницам. Это в их интересах, чтобы жители регионов имели хорошую больницу. А государственное страхование будет оплачивать медицинские услуги, чтобы врачи, медработники имели достойный заработок.

Администраторы тогда будут знать, сколько на самом деле есть денег, сколько можно еще заработать. Также есть требование, чтобы в каждом заведении был наблюдательный совет, который будет следить за финансированием.

Больницы смогут найти дополнительные источники для финансирования — от государственного страхования, от частного страхования, оплата пациентами, которые не хотят иметь страховку, лечение иностранцев и тому подобное. Но все это должно идти через больничную кассу, чтобы было известно, сколько таких средств. А не выплачиваться наличными на руки, а потом жаловаться, что нет средств на здравоохранение.