МОЗ зараз – корупційний монстр

Про парамедиків на швидких, ціну єдиного страхового пакета і новий орган, який буде оплачувати і контролювати медичні послуги в Україні.

— Неодноразово у виступах народних депутатів звучала думка, що в рамках медреформи створювати окремий орган (Національна служба здоров'я України), який буде замовляти медпослуги і контролювати їх якість, а також займатися перерахуванням грошей медзакладам, не можна – це несе корупційні ризики і зайві витрати на такого собі нового "наглядача". Чому цими функціями не може займатися МОЗ або один з департаментів в його структурі? 

— Корупційний монстр, якого описують депутати – це МОЗ. Зараз МОЗ концентрує в собі всі повноваження: розробляє правила в системі, керує їх виконанням і сам оцінює результати роботи. Це залишає великі можливості для ручного управління і в результаті корупції. І всі ми бачили результат – скандали з затриманням посадових осіб в кабінетах. Щоб уникнути подібних проблем, повноваження розділяють – в Британії, Польщі, Іспанії та інших країнах, за прикладом яких ми будуємо нову систему.

Міністерство охорони здоров'я створює правила, за якими працює система – по яким протоколам необхідно лікувати, які ліки вимагають закупівель на національному рівні, як скоротити смертність і підвищити народжуваність? А незалежна Національна служба здоров'я забезпечує фінансування лікування громадян за цими правилами.

Щоб лікарня могла нормально працювати, вона повинна фінансуватися великими авансовими платежами. Тому Національна служба здоров'я України буде укладати довгострокові контракти, контролювати, чи у лікарень є необхідне обладнання для надання послуг і розміщувати в лікарнях оплачене замовлення на лікування громадян.

Але ж "гроші ходять за пацієнтом"? Як зрозуміти куди саме звернуться пацієнти в майбутньому і яким лікарням необхідно заздалегідь платити? Перш за все за статистикою результатів їх роботи, яка буде відкрита: це і частота ускладнень після лікування і кількість невдалих операцій і багато інших параметрів, які хвилюють пацієнтів. Гроші отримають саме ті лікарні, де лікують більше і краще, а не в ті, де головний лікар чийсь кум або сват, як це відбувається зараз.

— На кожного пацієнта буде виділятися 230-250 грн в рік (з можливим переглядом цієї цифри). Ця сума повинна покривати мінімальний страховий пакет первинної ланки. При цьому попередній список процедур і лабораторних досліджень "первинки" досить широкий (тільки досліджень крові планується 12, плюс ЕКГ і флюорографію). Як може вистачити цієї суми, щоб оплатити всі послуги, за якими звернеться пацієнт?

— У найближчі три роки на реформу виділені додаткові 25 мільярдів гривень. Профілактика та лікарі загальної практики – пріоритет державної політики, тому більша частина цих коштів піде саме на реформування первинної системи медичної допомоги. Сьогодні ми говоримо про середню ставку за пацієнта 370 гривень. Це саме середня ставка – з пацієнтами похилого віку та дітьми роботи значно більше і ставки також будуть вищими. Не можна забувати, що цю ставку лікар отримує за всіх своїх пацієнтів – у тому числі і здорових. За рік до лікаря звертається приблизно третина з них. За підготовленому МОЗ порядку надання первинної медичної допомоги, у цей бюджет входить 7 аналізів: загальний аналіз крові, глюкоза і холестерину, загальний аналіз сечі, електрокардіограма, мікроскопія мокротиння і швидкі тести на ВІЛ, сифіліс та гепатити. Пізніше у сімейного лікаря, педіатра і терапевта буде під управлінням бюджет на аналізи для своїх пацієнтів. Ми маємо намір діяти так само, як в програмі "Доступні ліки" – ми запускаємо в систему перші повністю оплачені аналізи і поступово будемо розширювати їх список.

— На думку експертів, є ризик, що нові вимоги до первинній ланці медицини будуть виходити за рамки компетенцій лікарів, які працюють на цьому рівні. Наприклад, передбачається "динамічне спостереження за неускладненої вагітністю", а також "ведення хворих з психічними розладами". Як кажуть самі лікарі, для цих функцій потрібно додаткове навчання персоналу. Як це питання планують вирішити в міністерстві? Чи будуть окремі курси для лікарів, які не зможуть забезпечити пацієнту весь спектр послуг?

— Так, цей ризик існує. Українські медики багато років не мали доступу до сучасних знань про лікування і підтримці пацієнтів. Зараз нам усім доведеться надолужувати згаяне. Ми бачимо, що лікарі зацікавлені розвиватися. У всіх перед очима будуть приклади ефективних лікарів первинної ланки з чергою з пацієнтів і великими доходами. Значить наше завдання – дати доступ до знань і можливості для розвитку. Зараз ми зайняті підготовкою базових курсів і симуляторів для сімейних лікарів і перекладом міжнародних протоколів українською мовою. За підтримки наших міжнародних партнерів ми уже проводимо навчання для лікарів з міжнародної класифікації первинної допомоги, з паліативної допомоги та знеболення, з запровадження системи eHealth, з імунізації.

Реформа в сфері медичної освіти вже почалася: ми планували вже цього року підвищити прохідний бал в медуніверситети, проте це перенеслося на 2018 рік, переводимо ліцензування випускників на міжнародні стандарти і вже в цьому році зробили так званий "широкий набір" – бюджетні кошти на освіту йдуть саме в ті виші, які обрали абітурієнти, а слабкі вузи можуть навіть не набрати курс. Реформа післядипломної освіти попереду.

— На першому етапі реформа торкнеться тільки першої ланки. Ключовими будуть сімейні лікарі. "Пілот" з сімейної медицини був запущений кілька років тому за часів міністра Богатирьової. На сьогоднішній день, з урахуванням, що на одного такого лікаря припадатиме 1,5-2 тис. Чоловік в місті і 1,2 тис. В сільській місцевості, потрібно близько 30 тисяч фахівців. Але за останніми даними, випущено лише близько 12 тис. Таких лікарів, а в медицині залишилися всього 3,5 тис., Або трохи більше 10% від цього числа. Як планується долати кадровий голод?

— Крім 14500 сімейних лікарів в Україні є 30 000 лікарів терапевтичної групи, 10500 педіатрів і педіатрів-неонаталогії. Кадровий резерв є, питання в тому, що лікарям не цікава спеціалізація сімейної медицини. Справа в тому, що останні 25 років посада лікаря первинної ланки в Україні була  невигідною в медицині для заробітку. І реформа змінить насамперед це. У Швеції, Великобританії, Польщі, сімейні лікарі – одні з найбільш забезпечених фахівців в індустрії, адже державі вигідно стимулювати профілактику. У нас ситуація почне змінюватися, коли лікарі побачать на банківському рахунку медичної практики гроші, що надійшли за прямим контрактом від Національної служби здоров'я. У цей момент всім стане зрозуміло навіщо саме варто змінити спеціалізацію.

Ми очікуємо перекваліфікацію фахівців амбулаторної ланки в сімейних лікарів та терапевтів. Перш за все це стосується пульмонологів, кардіологів та гастроентерологів. Вони будуть користуватися підвищеним попитом серед пацієнтів з відповідними хронічними захворюваннями. У той же час, не можна говорити, що лікарів не вистачає "взагалі". Лікарів завжди не вистачає в конкретних місцях – і в Україні перш за все в сільських районах. Майже ніхто не був готовий їхати працювати в село за 3200 гривень на місяць.

Після реформи річний дохід за 2000 пацієнтів може доходити до 740 тисяч гривень – і в селі теж. У цей бюджет входить оренда, робота лікаря, медсестри, прості витратні матеріали та базове покриття по аналізах. Ліки сюди не входять та будуть і далі розповсюджуватись через програму "Доступні ліки". Якщо громада надасть лікарю житло і автомобіль, його чисті доходи будуть істотно вищими, ніж у лікаря в місті. Ми входимо в реформу з нинішньою кількістю сімейних лікарів, педіатрів і терапевтів і очікуємо, що за кілька років цей розрив закриється.

—  Планується заміна лікарів "швидкої допомоги" на парамедиків (фахівці без класичного медосвіти, але з необхідними навичками). Однак експерти відзначають, що, наприклад, в Польщі за п'ять років до такого рішення була створена академія з підготовки парамедиків, і лікарів на "швидкій" заміняли поступово. Чи будуть подібні кроки і в Україні? В якому вигляді буде перехід до парамедиків? І ще одне питання в якості лікнепу для читачів: у чому їх різниця парамедиків і нинішніх лікарів швидкої – що вони не зможуть робити, прибувши до хворого?

— Парамедик – це людина з базовою вищою медичною освітою рівня "бакалавр" (це наразі початковий ступінь вищої освіти в Україні) з терміном навчання три роки. Особливість цієї спеціальності полягає саме в спрямованості професіонала на надання невідкладної допомоги, на вміння швидко зорієнтуватись в складних умовах де часу на прийняття рішення обмаль, коли необхідно виконати певну послідовність дій для порятунку життя, де концентрація нервового напруження та відповідальності майже максимальна.Тому це насправді відповідальна і дуже професійна робота, яку не можна недооцінювати. Фактично зараз все це роблять працівники швидкої допомоги і не можливо недооцінити їхню працю, найчастіше,  в складних умовах як фізично так і морально.

Міністерство хоче повернути престиж цій професії та привнести в неї нові стандарти та навички. Ми ні в якому разі не хочемо недооцінити важку працю великої кількості людей, які щоденно приходять на роботу, сідають в машину і навіть не знають що їх очікує в цей день. Але, на жаль, останнім часом мало хто звертає увагу, наскільки це складна робота. Тому наша ідея полягає в оновленні як уваги до цієї складної професії так і стандартів надання невідкладної допомоги.

І звісно це потребує зваженого підходу до навчання. Вже зараз в одному з медичних університетів готується програма підготовки парамедиків, через яку спочатку пройдуть вже працюючі працівникі швидкої допомоги, а в подальшому на курс будуть прийняті нові молоді студенти які в подальшому стануть спеціалістами цієї справи. У майбутньому таких навчальних закладів стане більше, однак ще раз наголосимо, що навчання буде відбуватись виключно в акредитованих навчальних медичних закладах, оскільки цим людям буде довірено життя людей, що потребує як глибоких академічних знань так і належного практичного стажування, здачі великої кількості тестів та іспитів.

Перехід на парамедичну систему буде відбуватись протягом 5 років і не буде ні миттєвим, ні радикальним. Ми плануємо поєднання англо-американської та франко-німецької системи екстреної допомоги і на протязі перехідного періода оберемо оптимальне співвідношення лікарів та парамедиків на швидкій допомозі.Що крім парамедика потрібно для того, щоб така система працювала? Автомобіль, дорога і госпіталь з черговою бригадою напоготові. Ситуація з інфраструктурою в Україні дуже нерівномірна, тому і нова система теж буде запускатися поступово – і так само поступово будуть потрібні і нові кадри.

— Цікаве питання співоплати, коли частина грошей за послугу буде платити держава, а частину – пацієнт. Цю форму співпраці вирішено залишити або прибрати з медреформи? Якщо залишити, то як бути з соціально незахищеними верствами населення, які можуть не мати коштів на доплату? І як визначити категорію людей, яких держава буде підтримувати? І інша сторона медалі: якщо не буде достатньо грошей на медицину, МОЗ не зможе виконати це зобов'язання з боку держави. Як уникнути цих ризиків?

— Ми планували, що всі послуги будуть складатися в трьох списках: зеленому, з послугами, оплаченими державою на 100% (екстрена медицина, первинна ланка та паліативна допомоги), червоному, з послугами, які не оплачуються (естетична стоматологія та ін) і синім списком, з послугами, які частково покриває Національна служба здоров'я, а частково – покривають субсидії, додаткові програми страхування, місцеві програми, благодійні фонди чи сам громадянин.

Це було прописано у першій редакції законопроекту, який зараз на розгляді у Верховній Раді. Проте після обговорень та внесення більше 880 правок, незважаючи на вагомі обґрунтування, які не раз надавали представники МОЗ, народні депутати вирішили вилучити із тексту законопроектів норми про співоплату частини медичних послуг. Робоча група комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, яка розглядала правки, прибрала з медичної реформи синій список і всі послуги з нього потраплять або в зелений (будуть оплачуватися державою на 100%) або в червоний список – і не будуть оплачуватися зовсім, тобто покриватимуться державою на 0%.

Без співоплати вийде, що частина таких дорогих послуг не буде покрита зовсім – і в якихось випадках люди залишаться незахищеними. Редакція законопроектів, підготовлених до другого читання без співоплати, дозволить розпочати реформу на рівні сімейної медицини, терапії і педіатрії вже з січня. Інструмент співоплати знадобиться на рівні госпітального лікування, де реформа повністю вступить в силу в 2020 році – і ми впевнені, що цього моменту необхідність інструмента співоплати стане очевидна всім і ми повернемося до цього питання. Не можна забувати, що 71% українців (Рейтинг, травень 2017) підтримує співоплати до 30% від ціни послуги з боку громадян.

— Пацієнти бояться, що реформа призведе до ситуації, коли до одного лікаря одночасно будуть сидіти в черзі однорічні діти і кашляють бабусі. Як уникнути подібних ситуацій?  

— Для того, щоб цього не відбувалося, повинен працювати запис пацієнтів до лікаря на конкретний час візиту – по телефону або через інтернет. Це модель ефективно працює в усьому світі і буде так само ефективно працювати у нас. Черги – одна з найбільших претензій українців до нашої системи охорони здоров'я. Після реформи пацієнти матимуть вільний вибір лікаря і зможуть вибрати будь-яку медичну практику, яка підписала контракт з Національною службою здоров'я. Ми рекомендуємо вибирати комфортно обладнані та ефективно працюють практики з організованою записом на прийом по телефону та інтернету.

— Які три головні проблеми реформи ви бачите?  

— Сьогодні ми багато плануємо, шукаємо джерела фінансування, розробляємо нову нормативну документацію, проводимо реформу освіти. Все це складно – але це не проблеми, це завдання. І завдань ми дійсно бачимо багато. Іноді здається, що найбільшими проблемами є популізм і брехня. Наприклад, коли політики починають говорити, що в Україні сьогодні безкоштовна медицина. Або коли на "протести медиків" до МОЗ організовано звозять люди, що не має ніякого відношення до медицини. Але якщо задуматися, все це – теж не проблеми, а завдання.