«Питання про перенесення медреформи не стоїть», – інтерв’ю з головою Національної служби здоров’я

Оксана Мовчан.

До повного розгортання медреформи залишилося менше місяця. Навколо того, що буде з лікарнями, повно міфів і припущень. Наприклад, що нібито почнеться масове закриття лікарень, туберкульозних і психіатричних диспансерів.

Як зміниться медична допомога для українців з 1 квітня, чи будуть закриватися лікарні та про інші нюанси медреформи в інтерв'ю сайту "Сьогодні" розповіла Оксана Мовчан, керівниця Національної служби здоров'я України (НСЗУ).

Оксана Мовчан працює в НСЗУ з перших днів заснування служби. Спочатку була радником голови Нацслужби здоров'я зі стратегії та розвитку організації. А в серпні 2019-го за конкурсом була призначена на посаду заступника голови НСЗУ. З листопада виконує обов'язки керівника цього відомства.

— Перед зміною Кабінету міністрів президент з трибуни Верховної Ради говорив про медреформу. Цитую: "Є великі питання до тарифів, медичного обладнання та дуже велике питання до кадрів. Так куди ми поспішаємо? Куди ми летимо? Чи з таким підходом реформа летить в стіну?". Тож наразі – 1 квітня медреформа продовжиться?

— Ми кілька разів з командою переглядали той виступ. Він ставив питання з трибуни, це були не твердження. Він, природно, реагує на дані з медіа. Це нормальний запит керівника, щоб йому пояснили, як все буде. На зустрічах в Офісі президента ми відповідали на всі питання і надавали інформацію, як все відбуватиметься. Президент щиро переживає за це.Таріфи різні і фінансування на дев'ять місяців більше, ніж було за рік тому. В цілому на спеціалізовану медичну допомогу виділено на 20% більше, ніж на такий період 2019 року. За деякими видами послуг фінансування збільшене взагалі на 70%.

— Тобто, розмов про перенесення реформи вторинки не було?

— Ні. Це питання не стоїть. Нормативне поле повністю сформоване. Є закон про держбюджет, ціла низка нормативних актів, наказів, постанов. Я не маю права щось робити по-іншому. У нас в повній мірі працює операційний процес, і ми зараз відправляємо медустановам підписані договори.

— На скільки самі медустанови готові до реформи?

— Якщо говорити про адміністративну готовності, то на 100%. Медзаклади пройшли автономізацію, підключені до електронної системи охорони здоров'я і відповідають всім вимогам. Були штатні ситуації, коли в процесі контрактування у когось з медичних закладів не було ліцензій. Ці ліцензії отримують наново. Що стосується психологічної готовності – ми всі люди і нормально, коли керівники хвилюються. Ми говоримо про керівників областей, департаментів охорони здоров'я, керівників лікарень.

— Зараз поширюється паніка, що нібито лікарні закриватимуть. Розкажіть, як змінюватимуться медустанови, які закриються?

— Реорганізації всередині медичної мережі розпочалися давно. Є області, де керівники департаментів охорони здоров'я досить прогресивні. Наприклад, в Полтаві одними з перших зважилися на пілот. До цього в області досить чимало працювало проектів міжнародної допомоги, які вивчали медичну мережу. Це одна з областей, на якій ми будували наші тарифи.

Є області, де нічого не відбувалося: ніякої організації, ані спроб аналізувати фінансування. Реформа – це один зі способів вирівняти це.

Якщо розглянути "гарячі" питання по туберкульозну допомогу – є різні ситуації. Є тубдиспансери, де витрачають на одного пацієнта дуже великі гроші. Наприклад, в Чернігові – 115 тисяч гривень, не враховуючи ліки з медичного бюджету. А є Одеса, де об'єднали туберкульозний диспансер і службу СНІД в єдиний центр соціально значущих хвороб. У них собівартість лікування одного хворого близько 10 тисяч гривень. Для них наш тариф в 20 тисяч гривень дозволить зробити капітальні вкладення, поліпшити надання допомоги.

— Оскільки ми вже торкнулися теми туберкульозу. Були протести фтизіатрів, які говорять про те, що диспансери закриють, хворих на туберкульоз відпустять і вони заражатимуть здорових. Чи буде так і чому про це говорять самі лікарі?

— У кожному туберкульозному диспансері в регіонах різна собівартість лікування туберкульозу. І є розуміння достатньої собівартості, а є перекоси, де вона завищена в десятки разів. Пакет медпослуг з туберкульозу передбачає всі види допомоги для хворих. Це і лікування в стаціонарі, і амбулаторне лікування, і просто прийом необхідних ліків. Коли ми закуповуємо послуги, ми дивимося, на який з різних видів допомоги був попит.

Послуги, які ми закуповуємо на 2020 рік – не менші, а в деяких випадках перевищують обсяг минулого року. При цьому ми розуміємо, що статистика завищена. Наприклад, статистика відвідувань спеціалізованих лікарів показала, що кожен пацієнт чотири рази за рік відвідав лікаря. Ми розуміємо, що це неправда. Ще один приклад: тубдиспансери заявили про готовність надати допомогу 100 тисячам пацієнтів, коли їх всього 25 тисяч. З 1 квітня лікарні вестимуть електронні записи, і ми побачимо реальну картину. Поки ми ставимося акуратно до статистики, яку отримуємо.

З приводу того, що хворих випустять з лікарень. Є стереотип, що хворі на туберкульоз – це, в основному, люди без місця проживання. Насправді, таких 8-10%. На туберкульоз може захворіти будь-хто. Але після лікування активної стадії вони можуть спокійно лікуватися поза стаціонаром, виходити на роботу.

— Є не менше схожих розмов з приводу психіатричних диспансерів. В Асоціації психіатрів скаржаться на недостатнє фінансування, яке передбачене за один пролікований випадок. За їхніми оцінками, цих грошей вистачить на перебування в стаціонарі 10-14 днів. Психіатри кажуть, що невилікувані люди вийдуть на вулиці, лякають "зомбі-апокаліпсисом" …

— Тут схожа ситуація. Насправді, близько 30% хворих, які утримуються в психіатричних клініках, не повинні там знаходитися. Там така ж схема: гострий період захворювання людина знаходиться в стаціонарі. Після того, як ця фаза проходить, вона може лікуватися амбулаторно. Примусове утримання в клініці може погіршувати її стан. Тут ми теж наражаємося на міжнародні протоколи лікування. Наприклад, якщо у жінки післяпологова депресія, вона може провести кілька днів у стаціонарі, далі вона переходить додому на амбулаторне лікування.

— Що спіткає сільські амбулаторії? Наші журналісти спілкувалися з жителями села Кожанка Фастівського району. Місцеві скаржаться, що їм доведеться їздити в районний центр.

— Чимало амбулаторій відкривається. Дуже часто в села їдуть лікарі, які працювали в комунальних поліклініках, а після того, як "гроші пішли за пацієнтом", відкрили приватну медичну практику. Чимало лікарів-ФОП на Закарпатті.

Якщо в населеному пункті мешкає менше 300 осіб, місцева влада може впроваджувати мобільні амбулаторії. Медичні працівники кілька разів на тиждень приїжджають у село і надають послуги пацієнтам. Такі приклади мобільних амбулаторій є в Полтавській області.

Тобто, якою буде структура і місця надання послуг первинної медичної допомоги, вирішує власник – це місцева рада і керівник установи охорони здоров'я. НСЗУ укладає договори з усіма Центрами первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), які відповідають вимогам, і оплачує допомогу, надану всім пацієнтам, які обрали лікаря в цій медустанові.

Є чимало прикладів, коли в сільській амбулаторії пацієнти отримують всі послуги, не виїжджаючи за межі села. Наприклад, в амбулаторії загальної практики сімейної медицини Жданівського ЦПМСП в селі Війтівці Вінницької області. У сучасній амбулаторії є два кабінети сімейного лікаря, маніпуляційний кабінет та оглядовий, а також кабінети для щеплень і здорової дитини. Працює реєстратура, для відвідувачів передбачений зручний зал очікування, для персоналу – кімната для відпочинку. А житло для лікаря знаходиться прямо в будівлі амбулаторії.

— Реформа охоплюватиме "елітні" медустанови – Академії медичних наук, "Феофанія"?

— Це було б правильно. Але в цьому році цього не відбудеться, оскільки одна з умов – автономізація закладів. Медустанова має бути автономною в ухваленні управлінських рішень, тому що зможе дозволити налаштувати процеси і бути ефективнішою. У медустанов МОЗ і НАМН специфічний юридичний статус. Щоб стати комунальним підприємством, треба зробити більше роботи. Ми очікуємо, що цей етап вони пройдуть в 2021 році. Поки у нас продовжений пілот з 4 медустановами НАМН, який передбачає, що вони вестимуть медичні записи в електронній системі охорони здоров'я.

— Якщо вони увійдуть до реформи, то фінансуватимуться за такими ж тарифами, що і всі інші медустанови в Україні. Адже ці медустанови проти і хочуть фінансуватися окремими статтями бюджету.

— Це предмет обговорення в цьому році. Дуже важливо, щоб медичні записи пілота, який проводився в цих установах раніше, виявилися в електронній системі охорони здоров'я. Тому що це дані, на які ми будемо спиратися, в тому числі і для розрахунку тарифів. Міністерство охорони здоров'я подало бюджетну декларацію і там враховано цю пропозицію, що дані медустанови стають частиною медичного простору і фінансуються через НСЗУ. Там складний адміністративний процес щодо упорядкування цих установ до готовності. Ми зі свого боку готові. Потрібно подивитися, які послуги надають медичні заклади, провести аналіз витрат і зробити єдиний підхід для всіх. Тому що у нас єдиний тариф, до якого застосовуються коефіцієнти залежно від складності наданої медичної послуги. Тобто, чим складніше, висококваліфікованіше буде медична послуга, тим вищою буде її оплата.

— Яка в Україні ситуація з лікарями – їх вистачає? Експерти кажуть про великі диспропорції по регіонах: десь їх багато, а десь не вистачає. Як вирішуватиметься це питання?

— Коли ми почали підписувати договори з медичними установами, перше, що побачили – нестачу анестезіологів. Для надання медпослуг є вимоги. Якщо ми можемо відкласти вимоги щодо обладнання, то не можемо дивитися крізь пальці на відсутність фахівців. Якщо є хірургічне відділення, то повинен бути анестезіолог і не один, щоб його міг підміняти інший. Для медустанов це завдання, тому що керівник клініки стає менеджером. Це вже інша функція. Ми багато часу приділили навчанню лікарів, проводили семінари. Ми показуємо очевидні речі: у вас є хірургічне відділення, за минулий рік ви отримали таку-ось суму; тепер, якщо ви подали на пакет хірургічної допомоги і відповідаєте усім вимогам, надаєте певний обсяг послуг, то отримаєте певну суму. Наприклад, на 30% від цієї суми ви можете залучити анестезіолога з іншого міста. Коли це стає очевидним, то відразу розуміють, що це стимул до дії.

— Зі стартом другого етапу реформи, в яких випадках звернення до лікаря НСЗУ буде оплачувати, а коли – ні?

— НСЗУ оплачує всі послуги з "невідкладки" незалежно від того, чи є у пацієнта декларація. Для планових звернень за медичною допомогою нам потрібна декларація. Щоб пацієнт міг безкоштовно отримувати допомогу на вторинному рівні, потрібен напрямок. Є кілька видів послуг, які пацієнт може отримувати без направлення. Наприклад, візит до гінеколога, стоматолога, педіатра, психіатра, нарколога. В інших випадках це розглядається як самозвернення і лікарня може стягувати за це плату.

— В січні затвердили тарифи на медпослуги. Не всі тарифи задовольнили лікарів. Наприклад, є тариф за консультацію спеціалізованого лікаря – 4942 грн на 100 пацієнтів. Тобто, 49 грн за одного.

— Це не єдина послуга, яку надають в медустанові. У комбінації різних послуг народжується найвигідніший і ефективний варіант для діяльності медустанови. Є послуги, які повинні бути. Без них не можуть бути надані інші, дорожчі послуги. Різна прибутковість кожної послуги в одній медустанові дають загальну картину. Неправильно розглядати тарифи у відриві від всього іншого.

— Олексій Гончарук, вже колишній прем'єр-міністр, говорив про те, що зарплати медиків зростуть на 30%. Наскільки ці розрахунки реальні?

— Національна служба здоров'я не займається питанням врегулювання заробітних плат. Ми відповідальні за те, щоб вчасно і в повному обсязі виплатити гроші згідно з договором – за ту роботу, яку виконала лікарня. Механізм нарахування зарплати регулюється колективним договором. Ми всіляко доносимо медпрацівникам, щоб вони таким чином врегулювали свої взаємини з роботодавцем. Підтвердження ефективності нової моделі ми зможемо побачити, коли реформа почнеться.

— Є приклади, коли в колективному договорі прописувалися мінімальні зарплати. Чому так відбувається? Можливо, лікарні не можуть самостійно розраховувати, скільки можуть виділити на зарплату?

— Тут велике поле для правильної роботи профспілок – організацій, які створюють самі співробітники, щоб відстоювати свої інтереси. Це один з інструментів адвокації, переговорів з керівником. Якщо ситуація десь несправедлива, це буде відразу зрозуміло і буде можливість її виправити.

З іншого боку – всі люди вільні. Якщо в якійсь медустанові керівник поводитиметься несправедливо щодо співробітників, то вони можуть покинути медзаклад і піти до іншого. Та конкуренція, яку запустить медреформа, активніше сприятиме чесним і справедливим відносинам і всередині медичного підприємства, і по відношенню до пацієнтів.

— Ви сказали, що бюджетна декларація на наступний рік вже подана до Мінфіну …

— Це перша версія, там більше закладені основні напрямки і політики, сума. Основні статті прописані крупним планом. Тарифів там поки немає.

— За законом "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування" на програму медпослуг має виділятися не менше 5% ВВП. На цей рік виділено майже втричі менше. Ми вийдемо в наступному році на цей рівень?

— Це вирішує парламент, коли голосує за державний бюджет. Міністерство фінансів надсилає нам суму, яка виділена на наступний рік. І ми цю суму розподілимо згідно політики, яку формує МОЗ, спираючись на епідеміологічні, статистичні дані. Ми діємо в межах затвердженого обсягу коштів. Тут більше роботи для членів парламенту, щоб ця сума могла бути збільшена.

— У бюджетній декларації закладалися суми з розрахунком на збільшення тарифів?

— Ми подали на велику суму, з урахуванням індексації, підвищення тарифів. Але чи буде це затверджено, стане зрозуміло у вересні. До того ж буде надходити дуже важлива статистика з самої сфери в рамках електронних медичних записів. Це будуть аргументи для детального фінансового плану на наступний рік.

— Раніше вже ексміністр охорони здоров'я Зоряна Скалецька заявляла про те, що в 2020 році розроблятиметься концепція медичного страхування. НСЗУ розглядає можливість поєднувати різні моделі страхування?

— Зараз чимало питань, що таке НСЗУ, що таке МОЗ. Національна служба здоров'я – це аналог державної страхової компанії, чим ми і є. У фінансуванні закладений страховий принцип. Бюджет, який виділяє держава – це і є страхові внески за кожного українця. А НСЗУ оплачує всі страхові випадки. Єдине, що нас відрізняє від приватних страхових – у нас немає мети отримати прибуток, у нас мета – максимально забезпечити медичну допомогу населенню на гроші, які є

Якщо ми говоримо про приватне медстрахування, воно є мало не з моменту здобуття Незалежності. Але є коштовним, плюс приватна страхова закладає прибутковість.

Найкраще, що у нас є від старої системи – це доступність цього державного страхування абсолютно для всіх. Тобто, у нас немає груп населення, які не покриті ним. Плюс воно є однаковим для всіх, тобто воно справедливе.

У нас тільки починають розбиратися, що таке страхування, що таке співоплати, що таке доплата. Це абсолютно нормальний діалог всередині суспільства, де тестуються різні пропозиції. Ці дискусії ініціюються, в результаті може народитися якась концепція, яка може лягти в основу політики. Поки це просто національне обговорення. Але державне страхування для всіх – це плюс нашої держави, це потрібно зберегти. Універсальне покриття – це дуже правильно.