Планируем, что в середине 2018 года начнутся первые проплаты за пациентов

Минздрав планировал начать реформу системы здравоохранения еще летом этого года. Но перенос рассмотрения парламентом ключевых законопроектов на осень отсрочил начало изменений на следующий год.

И даже с 1 января одновременно по всей стране внезапных изменений ожидать не стоит. Пациенты должны выбрать врача, а вот самим врачам и медицинским учреждениям нужно провести более кропотливую работу. Для того, чтобы пациенты выбрали именно их.

В Минздраве считают, что качество медицинской помощи в первичном звене будет расти постепенно, по мере того, как центры первичной медико-санитарной помощи будут присоединяться к новой системе. Какие условия должна выполнить «первичка», чтобы иметь право на деньги из госбюджета, будет ли государство платить больше за медицинское обслуживание каждого пациента, и что требовать гражданам в регионах от местной власти, чтобы получить качественную медицинскую помощь – об этом в интервью Укринформу рассказал заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.

— Что именно с 1 января изменится на первичном звене?

— Для запуска реформы с 1 января необходимо было принять закон (закон Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» – ред .) в мае или июле этого года. Сейчас сроки сдвинуты, и у нас нет цели привязываться к датам. Я думаю, Президент подпишет закон до конца ноября, и у нас будет оставаться мало времени до новогодних праздников. Поэтому, безусловно, мы не будем перенапрягать медицинские учреждения и требовать от них реформы именно 1 января. Нужно, чтобы все медучреждения вошли в реформу без потрясений, без того, чтобы какое-то заведение осталось без финансирования по техническим причинам. Даты, когда начнутся те или иные этапы реформы, будут объявлены позже.

Для первичного звена с 1 января будет действовать привычная модель финансирования. С определенной даты они смогут получать средства за каждого пациента, который заключил соглашение с врачом и которого внесли в электронный реестр. Тариф на каждого пациента остается неизменным: базовая ставка на человека возрастной категории 18-39 лет – это 370 грн. Для других категорий будут действовать коэффициенты. Сейчас мы занимаемся перерасчетом, потому что, поскольку реальные проплаты за пациентов начнутся позже, то нам нужен бюджет не на 12 месяцев, а на меньший срок. Но базовая ставка остается без изменений.

— Что нужно, чтобы медучреждения начали работать по новой схеме?

— Для того, чтобы медицинские учреждения начали реформу, они должны иметь возможность вносить данные в электронные реестры, быть коммунальными некоммерческими предприятиями, а врачи, которые захотят заниматься частной практикой – физическими лицами предпринимателями, и заключить договор с Национальной службой здоровья.

— Когда будет создана Национальная служба здоровья?

— В связи с изменениями ко второму чтению законопроекта, который проголосовала Верховная Рада, стало больше процедур, которые нужно пройти для создания Национальной службы здоровья. У нас были определенные особенности этой службы, вписанные прямо в текст, это позволяло ее быстрее запустить. Например, было назначение главы Нацслужби здоровья, вместо конкурса. Теперь будет проводиться конкурс на главу Нацслужбы, и это займет несколько месяцев времени. По предварительным расчетам – минимум три месяца.

Мы планируем, что в середине 2018 года начнутся первые проплаты за пациентов, формировать списки можно будет раньше.

— Тем врачам, которые захотят заниматься частной практикой на первичном звене, тоже нужно выполнить определенные условия. Какие они?

— Для врачей, которые решат стать физическими лицами предпринимателями (ФЛП), будет упрощенное лицензирование, им будет проще открыть частную практику. Но это не означает, что понизятся условия качества. Условия качества будут достаточно высокими и будут обеспечиваться в договоре. Сама лицензия нужна для того, чтобы заключить договор с Национальной службой здоровья и получать проплаты за пациентов. Но, чтобы НСЗУ заключила договор, частнику нужно будет иметь помещение, оборудование, чтобы человек, который к нему обращается, получал определенный уровень сервиса. Понятно, что в эти стартовые условия нужно вложиться – найти помещение, закупить все необходимое оборудование. Мы считали, что максимальное оборудование амбулатории стоит около 100 тысяч гривен. Если врач принимает решение не быть наемным работником, а стать физическим лицом-предпринимателем, то у него будет оставаться больше денег.

Чтобы получить лицензию, нужно подать лицензионное дело в Минздрав, и мы быстро его рассмотрим. Мы сделали минимальный перечень документов, главным из которых будет документ об образовании. Раньше, для того чтобы получить лицензию, нужно было подготовить помещение, и лицензироваться вместе с помещением, и это вызывало много проблем. Поэтому мы убрали из условий лицензирования требование о наличии помещения. Но к помещению будет ряд требований. Таким образом врач получает лицензию, спокойно ищет себе помещение. Для того, чтобы заключить договор с Нацслужбой здоровья, у него должен быть, например, кабинет для вакцинации, необходимое оборудование.

— Я лично столкнулась с тем, что некоторые участковые терапевты коммунальных поликлиник в Киеве уже заранее собирают данные пациентов – идентификационные коды, данные паспортов, не заполняя декларацию.

— Пока еще не все заведения присоединены к реестру, и оплата за пациентов еще не идет, поэтому к реформам эти вещи пока не имеют отношения. Врачи просто готовятся. Из-за того, что принятие реформы постоянно откладывалось, сейчас есть определенный ажиотаж, все ждут, а технически процесс пока не начинается. Поэтому действительно по стране начались такие процессы, как запись пациентов карандашом на бумажку, и так далее, чтобы когда уже приписная кампания начнется, перенести эти данные. На самом деле, сделать это не возможно без присутствия пациента и его живой подписи. Данные пациента сначала вносят в реестр, а только потом распечатывают декларацию, и он ее подписывает. Но некоторые врачи составляют списки пациентов, возможно есть какие-то устные договоренности с пациентами.

Но принимать решение – с каким врачом подписывать декларацию – будет пациент. И врач не может ему отказать, потому что по закону у него нет для этого оснований, кроме ситуаций, когда у него уже набирается более 2 тысяч пациентов.

В договоре медицинского учреждения с Нацслужбой здоровья будет обязательно приложение, в котором будет прописано, где пациентам оказывается помощь ночью, в выходной или праздничный день, или если врача нет на месте. То есть это ответственность медучреждения – договориться с другим медучреждением, врачом и указать его адрес. И эта информация всегда должна быть в самом медучреждении на видном месте, чтобы всегда пациенты знали, куда обращаться.

Также в каждом медучреждении, которое перешло на новую систему работы, будет эмблема Национальной службы здоровья.

Сейчас в системе eHealth зарегистрировано почти 600 медучреждений первичной помощи из более чем 1000, они уже внесли свои данные и идентифицированы в системе. Также продолжается процесс внесения туда данных о врачах, после чего начнется внесение данных о пациентах. Эта система работает в пилотном режиме, но она полностью функциональна.

— Многие спрашивают, как найти специалиста первички, если человек не хочет обслуживаться в коммунальном медучреждении или у конкретного врача. Будут ли доступны реестры врачей?

— Сейчас мы попросили региональные управления здравоохранения в различной доступной форме предоставлять пациентам информацию о выборе врачей. Кто-то уже формирует списки врачей, которые работают в районах. Сам реестр врачей в системе eHealth – это технический бухгалтерский документ, который необходим для идентификации врача и пациента, чтобы точечно платить туда, где была оказана медицинская услуга.

— На 2018 год на первичную помощь определен тариф в 370 грн за человека в год. Он будет расти в дальнейшем?

— Это зависит от возможностей бюджета. Ранее мы говорили о 210 грн в год, сейчас базовый тариф – 370 грн. Он будет действовать в 2018 году. На 2019 год планируется 450 грн. На пациентов пожилого возраста и детей будут действовать соответствующие коэффициенты. Надеюсь, что тариф будет постоянно расти с ростом экономики. Это такой ориентир, что мы будем уверены, что нормально платим своим врачам. Не говорю, что много, но нормально. В Британии семейные врачи – обеспеченные люди, у нас это будет выше средней зарплаты в Украине. На 2020 год мы хотели бы выйти на тариф 500 грн в год. Такой тариф может заинтересовать и частные медучреждения.

Но с 2020 года есть смысл двигаться не просто в сторону увеличения тарифа, а его дифференциации. Например, введение дополнительных мотивационных коэффициентов. Например, врач получит бонус, если у него стопроцентно выполняется календарь прививок или меньше направлений на вторичное звено, меньше вызовов скорой среди его пациентов. Такая система бонусов хорошо работает в Эстонии, и в других странах. Это помогает повышать качество по целевым приоритетам, которые ставит государство.

— Раньше шла речь о том, что частные медучреждения смогут заключать договоры с Нацслужбой здоровья. Но 370 грн в год, который предлагает государство, и 400 грн за визит к терапевту в частной клинике в Киеве – это существенная разница.

— Здесь можно провести аналогию с бассейном: частное медучреждение берет плату за одно посещение, а мы платим за абонемент на год. Поэтому частные клиники, беря деньги за каждый визит, имеют небольшое количество пациентов, они измеряются сотнями или десятками. В модели, которую мы предлагаем – у человека «абонемент», и этих людей много. Поэтому частным клиникам нужно принять решение – хотят они подстраиваться под эту модель или нет. Большинство крупных сетей будут смотреть как пойдет процесс, и считать. Если частная клиника примет решение работать с государством, она должна будет работать по тем же правилам, что и государственные, и коммунальные медучреждения. Для государства не имеет значения форма собственности. Если на дверях медучреждения будет эмблема Национальной службы здоровья, пациент знает, что там есть стандартный перечень, и он за него не платит дополнительно.

Мы можем ввести перечень отдельных дополнительных услуг, за которые можно брать плату. Но это не будут услуги, присущие семейному врачу. Например, осмотр для устройства на работу поваром или массаж, или дополнительная терапия – за это можно заплатить. В этом перечне будет четко прописано, за что врач первичного звена может брать плату. Но в первый год этого не предусмотрено. То, что характерно для работы семейного врача, покрывается абонплатой в 370 грн.

— Много людей имеют частную или корпоративную страховку, которой также предусмотрены услуги первичного звена. Они тоже налогоплательщики, им нужно заключать соглашения с врачом первички, чтобы информация о них была внесена в общий реестр?

— Думаю, что когда система заработает, частные страховщики исключат первичную медицинскую помощь из своих страховых планов. Они могут в своих частных планах добавлять другие услуги: массажи, различные справки или определенные профосмотры, которые не будут покрываться из государственного бюджета. Или такие виды услуг, как стоматология на первичном звене, УЗИ на первичном звене. Если где-то на первичном звене это есть, то частная страховка может это покрывать. Мой прогноз: по мере ввода в действие программы медицинских гарантий, которая в части «первички» заработает со следующего года, частная страховка исключит из своих планов все, что в нее (госпрограмму медицинских гарантий – ред .) входит, и оставит только то, чего там нет.

— Работа первичного звена по разному организована в крупных городах и в селах. Какой должна быть организация первичной помощи в объединенных тергромадах, регионах. Что людям требовать от местных органов власти?

— Короткий ответ – доступа. Стандарт помощи будет один для всей страны, независимо от того, в селе оказывается помощь или в городе. Тарифы на это будут одинаковые, независимо от сел и городов. Разница между селом и городом будет в доступе: сколько времени пациенту нужно будет добираться до своего врача, в каких условиях находится врач, есть ли у него, где работать – это задача объединенных территориальных громад и местных органов власти. У разных громад разные условия и разные возможности: где-то можно обеспечить пешую доступность к врачу, где-то нужно ехать на машине. Государство должно отвечать за обеспечение качества, стандарта по всей стране. Громада должна отвечать за то, разбитая ли дорога к врачу, и на чем туда человек едет — на телеге, или туда едет маршрутка. Это не решает Минздрав или Минрегионстрой, это решает местная власть. Когда примут закон о сельской медицине, будет соответствующая программа, также у тергромад есть собственные деньги. И обеспечить эти возможности для врача и пациента – их задача в следующем году.

— Как будут работать медучреждения «первички», которые не успеют перейти на новую систему?

— Сейчас в бюджете на первичное звено предусмотрено 13,28 млрд грн. Часть пойдет как субвенция, и это будет базовый уровень финансирования. Часть – по договорам медучреждений с Нацслужбой здоровья.

Медучреждения смогут сделать этот переход постепенно до конца года. Государство никого не будет заставлять. Они будут оставаться на старой схеме финансирования, субвенции. Когда медучреждения будут постепенно выполнять все требования – компьютеризация, автономия, подключение к сети, заключение договоров, они получат опознавательный символ. Пациенты будут знать, что здесь можно выбрать врача, и есть определенные стандарты помощи. Если такого символа Нацслужбы здоровья нет, это означает, что там ничего не изменилось, в медучреждении живая очередь, бумаги, и пациенты приписаны к врачу, а не выбирают его. Это означает, что медучреждение не готово переходить на новую форму работы. Но это не означает, что оно не работает. Кто захочет, может обратиться и в такие заведения. Я уверен, что у тех заведений, которые переориентируются на новую систему, качество лечения, качество обслуживания будет динамично расти, и мы эти изменения на себе почувствуем.