У сельского врача должны быть компьютер, машина… и зарплата 12 тысяч

Медицинская реформа – чувствительная сфера, изменения в ней затронут каждого украинца. Больше двух десятилетий в украинском здравоохранении были лишь точечные попытки реформ,  не влиявшие на общее положение дел. 

Сейчас правительство намеревается провести реформу масштабную, начиная от изменения направления денежных потоков в медицине, до изменений в подходах по оказанию медицинской помощи. Осенью этого года Верховная Рада приняла два закона – о финансовых гарантиях государства в сфере оказания медпомощи (в октябре) и о сельской медицине (в ноябре).

И если первым законом каждому украинцу государство гарантирует оплату медицинских услуг, то второй касается обеспечения медуслугами населения в сельской местности и должен выполнить отдельную задачу.

О том, что предполагает закон о сельской медицине, как и за чей счет будет обеспечиваться доступность медицинской помощи в сельской местности, «Укринформу» рассказала советник Президента Украины, депутат Одесского облсовета, куратор инициативы «Сельская медицина» Мария Гайдар.

— Верховная Рада приняла закон о сельской медицине, и уже есть закон об изменении финансирования медицинской отрасли. Что дает закон о сельской медицине?

— Медицинская реформа касается финансовых механизмов, перехода на услуги по гарантированному пакету на уровне первичной помощи. Предполагается, что врач первичного звена будет получать деньги за те услуги, которые он оказывает, пациенты будут сами выбирать врача, за счёт этого будет конкуренция и, таким образом, эффективность работы врача повысится.

Для города это работает, потому что в городе достаточно врачей – и человек, реализуя свое право, сможет выбирать.

В сельской местности врачей не хватает, особенно в отдаленных населенных пунктах, и получается, что у людей нет возможности реализовать это право – выбирать не из кого. Не говоря уже о том, что для самих врачей работа на территории, где невысокая плотность населения, требует дополнительных усилий – нужны социальные гарантии. Представьте себе, что врач поедет в какое-то село сам, где может быть начнет собирать пациентов и ждать, что их появится достаточное количество, чтобы ему хватило денег на зарплату себе и своим сотрудникам. Что он будет вкладывать в это свои деньги, искать себе жилье. Это невозможно с практической точки зрения. И все, кто живёт в сёлах, об этой проблеме говорили.

Медицинские гарантии должны быть одинаковыми на территории всей страны, но способы достижения могут быть разными, как раз в силу разных особенностей. Для села гарантии должны быть те же самые, что и для города, меры и механизмы – должны быть немного другими. Как раз для всей реформы медицины вот этот вопрос первичной доступности был самой большой проблемой.

Поэтому задача закона о сельской медицине – решить вопрос с равным доступом к медицинской помощи для всех людей, в том числе для тех, кто живёт в селе. Поскольку в селе иные условия, требующие дополнительных организационных усилий, иных организационных решений.

Первое, что определяет этот закон, и почему он важен: доступность является приоритетом и должна быть обеспечена. Медпомощь у нас работает с привязкой к территории. Распределение и обеспечение равномерной медпомощи, несмотря на то, что за услуги первичной медпомощи будет платить Нацслужба здоровья, все равно останется за государством, за органами местного самоуправления. Мы делаем  их игроком, это полностью соответствует концепции децентрализации.

— Насколько мне известно, в некоторых тергромадах, районах уже сейчас пытаются решить вопросы с организацией первичной помощи. В том числе и за счёт средств медицинской субвенции. Начинают обустраивать и амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты.

— На местах много есть и хорошего, и плохого. Нам нужно сделать государственную  систему, четко сказать, что там должно быть. Если это есть у кого-то в наших условиях, за наши ресурсы, значит, это должно быть у каждого.

— Что конкретно тогда должно быть?

— Должен быть врач с привязкой к территории, а не только в районном центре, как сейчас. То есть доступ до врача из самой дальней точки района должен быть не дальше чем 5-7 км или какой-то эквивалент  доезда на транспорте. Это стандарт ВОЗ. Вот это мы сейчас определяем. У этого врача должно быть необходимое оборудование, компьютер, электронная карта и фельдшеры, которые помогают работать с населением в малых сёлах, делают отбор пациентов, оказывают неотложную помощь. Сейчас ситуация разная, где-то врачи есть, где-то нет. Например, в Одесской области не везде врачи есть. А к примеру, во Львовской или Винницкой почти всё укомплектовано, и зарплата выше. Но на всей территории Украины доступ к таким базовым услугам мы должны обеспечить на некоем гарантированном уровне и должны от всех  требовать  доступности этих  гарантий. Это на самом деле очень простые гарантии, что касается первичной помощи, но они должны быть.

И соответственно задача районов – это все спланировать, организовать и вложить свои деньги. И в текущем варианте им может хватить своих денег только на какие-то текущие ремонты. Если же необходимо строительство чего-то нового или капитальные ремонты неэффективных больниц, они могут попросить денег на строительство.

Если рассчитать всю потребность по модернизации, ремонтам, строительству амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов, медпунктов, то это 14 млрд грн. По нашей программе на 2018 год уже есть 5 млрд грн.

— На что конкретно рассчитана эта сумма? Вы говорили об обеспечении доступности медицинской помощи.

— Задача этой программы и этого закона – сказать, что все органы местного самоуправления отвечают, прежде всего, за то, чтобы там появился врач, и чтобы у него было все необходимое для работы. А если люди на местах не захотят и не начнут искать, этот врач там не появится.

Соответственно дальше – это эффективная работа этого врача. Что для ее обеспечения нужно? Это может быть жилье – как при амбулатории, так и отдельно выделенное в самом селе. Нужно транспортное средство для обслуживания участка. Врач должен быть связан с фельдшерами, которые в сёлах находятся. Важны не столько сами фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), сколько функции фельдшеров, чтобы в сёлах был кто-то, кто может рану зашить, первую помощь оказать, кровь остановить и с врачом связаться.  Поэтому фельдшеры не должны быть изолированными, как сейчас, они должны быть связаны с врачом. Им тоже надо добавить минимальное простое оборудование и дать возможность системной  связи, коммуникации с врачом.

Мы создали свой список, он достаточно большой – это компьютер, который подключен к сети и которым врач умеет пользоваться. Это набор инструментов для фельдшера, связь, планшет или телефон, возможно, какой-то транспорт для обслуживания населения. И это необходимо предоставить всем, кто в сельской местности готов работать. Они могут получить новый набор оборудования, компьютеры, пройти обучение.

Строительство амбулаторий предусмотрено только в случае, когда речь идёт о необходимости капитального ремонта, неподъёмного и сложного для района. Если это текущий ремонт, то делать его они могут за счёт собственных средств.

Финансирование по программе на строительство амбулатории или ФАП возможно, если появление этого объекта позволяет найти врача туда, если в населенном пункте вообще ничего нет из мединфраструктуры, или она находится в аварийном состоянии. В среднем получается, что, если взять все эти направления – транспорт, компьютеры, привязанные к врачу, к людям, к оборудованию, то на район или один орган местного самоуправления могут построить одну амбулаторию.

— Вот эти 5 млрд как будут распределяться – в виде субвенции, или нужно делать заявку? 

— Это отдельные дополнительные деньги, они тоже идут как субвенция. Но, по сути, это целевые программные деньги.  Есть уже постановление Кабмина о распределении этой субвенции, и технически она распределена пропорционально по областям. Сейчас идет разработка критериев, на что и на каких условиях даются деньги.

— Сколько средств потребуется для обеспечения ФАП и амбулатории?

— Фельдшерские пункты организовываются в селах от 300 человек. В сёлах с население выше 1200 человек, конечно, уже должны быть амбулатории с врачами.

В Украине сейчас 13 205 фельдшерско-акушерских пунктов. Дополнительное оборудование, связь, инструменты, необходимые для работы, – это приблизительно 1,98 млрд грн. На медицинские пункты – 0,5 млрд грн. Там, где население меньше 300 человек, возможны медицинские кабинеты.

Мы сделали расчет, чтобы показать, что эта проблема  решаема. Основной подход такой: каждому врачу в сельской местности дается аптечка с минимальным набором. Также, в зависимости от медучреждения, учитывается медицинское оборудование.

— Если речь идёт о строительстве, то какой должна быть эта амбулатория?

— Медицинское пространство должно быть, прежде всего, организовано. Требования к  фельдшерско-акушерским пунктам и амбулаториям есть и сейчас по закону. Их можно не усиливать, соблюдать те, которые есть.  Единственное, что, я считаю, – фельдшер может  не обязательно быть привязанным к ФАПу, это может быть фельдшерско-акушерский пункт на дому, если для этого есть условия.  У фельдшера может быть свой чемоданчик, кушетка и он может принимать у себя дома и не обязательно строить и содержать отдельный ФАП. Кто-то приветствует такой подход, кто-то говорит, что без ФАП невозможно. Но важнее в этом вопросе то, что его можно решить на уровне здравого смысла – можно что-то строить и содержать потом, но на самом деле понятно, что в этом месте нужна кушетка и человек, который может оказать помощь, сделать первичные анализы, провести экспресс-тесты и передать данные врачу.

Как я уже говорила, Кабмин уже определил постановлением, как и на что деньги идут в регионы. Остались только доработать критерии. Надеюсь, что в начале года мы эти критерии примем. Также есть проекты, которые утверждены Минрегионстроем, если регионы захотят, могут брать эти проекты бесплатно.

— Что это за проекты?

— Это проекты амбулаторий на одного-двух врачей. Они рассчитаны на разные населенные пункты. Что касается  лечебной части, здесь есть зона, где будут размещаться пациенты, перевязочная, кабинет врача, манипуляционная, отдельный вход для здоровых. Это важно. При обсуждении в областях врачи просили, чтобы кабинет для вакцинации был отдельно. Есть технические помещения для хранения различных средств, два санузла, один из которых – для людей с ограниченными возможностями.  Это соответствует и мировой, и нашей практике.

Есть проекты с жильем. Мы исходим из того, что жилье – это опцион. И на самом деле самый реалистичный вариант – без жилья, так как часто жилье предоставляется на месте. Есть вариант, когда жилье для врача строится отдельно. Это связано с вопросом о том, будет ли иметь врач право на эту квартиру. Если жилье при амбулатории, то понятно, что оно служебное, и никто его не заберёт. То есть подход у всех разный, и мы хотим дать возможность выбрать и предлагаем несколько проектов. Есть индивидуальные проекты, которые делали сами районы.

— Во что обойдется такое строительство, и сколько времени займет?

— По нашим расчетам, от того момента как деньги попадают в район, это примерно в марте, и если там берут готовый проект, начать строительство могут примерно в сентябре. Но это сложно, и надо, чтобы деньги пошли достаточно быстро. Потому что даже если районы получают готовый согласованный проект, который прошел всю экспертизу, они должны привязать его к местности, провести на месте геодезическую экспертизу, провести торги на ProZorro. На все это нужно  время. Если делать все быстро, то – 5 месяцев. А дальше все зависит от строительства. Теоретически можно успеть и до декабря какую-то первую волну… У некоторых органов геодезии есть официально три месяца на ответ. Поэтому когда говорят, что мы построим до конца года, это нереалистично.

По стоимости строительства. Если считать стоимость за квадратный метр, с оборудованием, с учётом компьютера, мебели – расчет идет в 20 тысяч за квадратный метр. Но стоит учесть, что не везде будет строиться жилье при амбулаториях. Непосредственно строительство будет стоить 2,5-3 млн грн.

— Законом также декларируется телемедицина.

— Телемедицина затрагивает все уровни медицины – и первичный,  и вторичный и специализированный. Соответственно с разных сторон по ней и будут работать, чтобы привести в одну систему. МОЗ сейчас запускает систему Е-health. Но к ней ещё не все подключены. Кто-то должен же купить компьютеры, установить, организовать рабочее место, заплатить за связь. Научить пользоваться всем этим.

Все, что нам нужно с точки зрения телемедицины, – это чтобы у фельдшера, врача была возможность связаться с другим врачом, отправить ему какие-то исследования, результаты анализов, например. На самом деле, через многие мобильные телефоны это возможно сделать. Предусмотрены средства, чтобы у фельдшеров были нормальные средства связи, телефоны или планшеты, минимальный интернет, который позволял бы это сделать. Если речь идёт об анализах, то это не нужно называть громким словом телеметрия, если просто можно сфотографировать и отправить или даже по телефону продиктовать. Это возможность куда-то что-то выложить, чтобы медицинский специалист в любом месте мог открыть эти данные и посмотреть. По большому счету, телемедицина, в данном случае, с точки зрения села, – это медработники и врачи, у которых есть средства связи, и врачи готовы и желают ими пользоваться.

Задача – связать фельдшера с врачами через все телекоммуникационные  каналы, связать врача с третьим уровнем для консультаций, консультации коллег между собой. Это то, что очень просят врачи в сельской местности. Когда их спрашивают, в чем они видят телемедицину, они говорят, что им она нужна, прежде всего, как возможность общаться с коллегами, поддерживать связь. 

На этом уровне телемедицина – это раздать всем работающую связь, чтобы были удобные всем программы, медработники могли этим постоянно оперативно пользоваться, и чтобы постепенно это становилось системой.

— В разных регионах Украины разная ситуация, где-то интернет легко довести до потребителя, где-то сложно.  В этой связи очертите ваше видение: как это должно реализовываться?

— То же обеспечение интернет-связью – это вопрос областных органов вместе с местными властями. Поэтому есть закон, который говорит, что это должно быть, это приоритет.

— Существует ещё и кадровая проблема. Врачей и медработников в сёлах не только не хватает, но и те, которые есть, – в основном, люди старшего возраста.

— Если ничего не предпринять, то ситуация будет катастрофической, потому что врачи, как минимум, уедут из сел, и обратно их туда привлечь будет очень сложно. У нас есть данные по кадрам: и по регионам не везде одинаковая ситуация. Я  свои оценки основывала на том, что видела в Одесской области. Как оказалось, по Украине ситуация следующая. В некоторых областях, например, Винницкой, профицит кадров и ситуация с врачами неравномерная – врачи есть, но нагрузка расчетная на них меньше, и проблема в том, что денег им не хватит (речь идет об услугах первичной медицинской помощи, которая будет оплачиваться по количеству пациентов у одного врача –  ред .)

Всего у нас потребность в сельской местности в 6 500 семейных врачей. Есть 4898 врачей в сельской местности, соответственно – дефицит примерно 1000 врачей. Какой резерв возможен? Первое – это врачи, которые освободились в результате реорганизации больниц при формировании госпитальных округов. Они могут за полгода пройти переквалификацию и стать семейными врачами. Второй резерв – это приглашать из городов на хорошие условия при предоставлении жилья. Третье – это выпускники медвузов. Уже сейчас в областных медуниверситетах учатся студенты из районов этих областей, и их можно приглашать, рекрутировать. В сёлах все-таки люди живут, рождаются, 30% населения там живёт. Неужели среди них нет тех, кто захочет стать врачом?

Мы исходим из того, что одномоментно этот вопрос решить нельзя. Но строительство амбулаторий будет только там, где есть врачи или четкое понимание – откуда местные власти будут приглашать врача. Просто так – если на местах не будет понятно, как амбулатория включается в систему,  откуда там возьмутся врачи – строить мы считаем не целесообразно. Если искать врача, то он там и появится. Практика показывает, что так и бывает.

Например, в Савранском районе Одесской области сейчас реализовывается проект по строительству амбулатории. Там провели анализ сети, посмотрели по обеспеченности врачами, по доступности территорий, и выявили очень четкую проблемную зону – село Бакша. Там люди за медпомощью ездили в райцентр. Местные власти решили строить новую амбулаторию и жилье для медика. Стали искать параллельно  врача, и нашли молодого специалиста, который готов работать в этой амбулатории, уже  подписал все документы и готов ехать на зарплату 12 тысяч гривен.

— Сейчас на программу выделено 5 млрд, но по вашим расчетам – нужно 14 млрд. Где планируется искать остальную сумму?

— Во-первых, софинансирование. Мы думаем, что все-таки оно может быть на уровне 30-40%. Второе – за средства различных международных доноров. Многое так происходит уже сейчас. Параллельно в некоторых регионах по той же «первичке» идёт проект Всемирного банка. Многое совпадает с тем, что делает МОЗ.

Мы  ничего нового не придумываем – ни с точки зрения оборудования, ни с точки зрения связи. Все это в Украине  делается многими людьми и делается правильно. Наша задача – собрать то, что уже существует,  реалистично, практично, и сделать это системным.