Нацперелік ліків: що зміниться в лікарнях стаціонару з 1 січня 2018 року

Наші лікарні чекають радикальні зміни – з початку 2018-го їх зобов'язують на ділі, а не на папері забезпечувати пацієнтів стаціонару ліками. Причому не умовними зеленкою з вазеліном (яких, за словами медпрацівників, теж хронічно немає), а затребуваними препаратами з доведеною ефективністю.

Складанням списку цих препаратів займався експертний комітет з відбору та використання основних лікарських засобів, спираючись на модельний перелік ВООЗ і останні наукові дані (цю модель вже застосували 156 з 196 країн світу).  Нова схема відпуску ліків повинна була запрацювати вже 27 вересня, але Кабмін, на прохання Міністерства охорони здоров'я, відклав старт до 1 січня 2018-го : адміністраціям медустанов створили умови сформувати свої списки і провести закупівлі. Ознайомитися з повним Нацпереліком можна на сайті МОЗ.

З цього числа, якщо раптом потрапите на лікарняне ліжко і вам знову вручать довгий список усього, що треба принести з аптеки, – ви маєте повне право запитати, чому медпрепарати не пропонують безкоштовно або чому лікар призначає те, чого немає в оновленому Найпереліку. Сам перелік, до речі, будуть допрацьовувати ще до 2019 року, поки не вийде відповідає запитам часу список, який стане базою для держзакупівель. Та й після його стануть переглядати щорічно: фармакологія на місці не стоїть. Правда, вже сьогодні до змісту списку є претензії: з нього прибрали деякі важливі пункти. Залишається чекати, чи внесе МОЗ поправки.

Нація стійких: все за свій рахунок + податки

МОЗ офіційно визнає: препарати, які всі ці роки закуповувала держава, не відповідають потребам пацієнтів. Про це йдеться у спеціальному зверненні на сайті відомства.

Так, 86% пацієнтів в 2016 році купували ліки власним коштом (дані USAІD/SIAPS Україна), і це при тому, що паралельно держава витрачала на закупівлю нікому не потрібних ліків мільярди гривень щорічно. Ситуація дійшла до абсурду: гроші платників податків йдуть в нікуди, а 69% громадян займаються самолікуванням (результати дослідження в рамках проекту USAID "(Біс) платна медицина" і БФ "Пацієнти України"), а 43% госпіталізованих навіть змушені продавати майно або влазити в борги, щоб покрити витрати на лікування.

"При цьому, аж до сьогоднішнього дня, для стаціонарів в основному закуповувалися дорогі препарати, які надавалися пацієнтам за доплату або призначалися лише для окремих категорій громадян (на кшталт чорнобильців. – Ред.), – п ояснює Вікторія Тимошевська, директор Програмної ініціативи Громадське здоров'я МФ "Відродження". – Новий перелік змінить правила: базове лікування від пріоритетних хвороб за держрахунок отримає кожен пацієнт".

ХРОНІЧНИЙ ДЕФІЦИТ . Хто хоч раз бував в лікарнях, знає: не те що ліки, елементарні витратні матеріали тут добути важко.  "Роки 2 тому дитині робили планову операцію в Охматдиті, я купував навіть нитки і рукавички на бригаду хірургів" , – розповідає Віталій, тато пацієнта.

"У жовтні мені призначили ендоскопію в Обухівській Центральній райполіклініці. В кабінеті вручили список: купити рукавички, спирт, бинт, –  каже пенсіонерка Катерина Іщенко.  – Перед процедурою лікар запропонував знеболити горло (за це потім попросив 50 грн) і провести платний аналіз".

Коли потреби розходяться з можливостями, лазівок для "виходу з ситуації" виникає маса. Немає державного лідокаїну – лікар купує флакон за свої гроші і продає кожен "пшик" за потроєним тарифом. Є закуплене державою – його пропонують пацієнту за гроші.

"На жаль, чув про випадки, коли в різних лікарнях виділені за держпрограмою коронарні стенти (медконструкції, що використовуються при інфаркті та інсульті) лікарі продавали. А безкоштовні, наскільки мені відомо, отримати не вдавалося – не те що людям "з вулиці", але і лікарям, –  говорить Дмитро Гуляєв, керівник проектів в ГО "Українська асоціація боротьби з інсультом".  – Ще й спекулюють: називають ціни навіть вищими за ринкові (особисто стикався з таким при покупці витратних матеріалів, коли хворіли родичі). Інакше як свавілля і мафія це ніяк не назвеш".

ДЕ ШУКАТИ ЗАКУПІВЛІ . На наш запит з приводу ситуації в Обухові Департамент охорони здоров'я Київської ОДА відповів: продавати знеболююче лікар права не мав (розібратися, чому порушив порядок, не вдалося: звільнився). І з'ясувалося, що з понад 23,5 млн грн, виділених КОДА на медикаменти та перев'язувальні матеріали всіх медустанов області (а їх 33), Обухівській районці дісталося близько 2,3 млн грн. Чому не закупили зеленку, бинти, спирт і знеболююче для пацієнтів, маючи в своєму розпорядженні цей бюджет, питання риторичне. За словами заступника директора департаменту Ірини Лоскутової, наявність всього закупленого повинні публікувати на стенді в приміщенні лікарні (якщо не роблять електронні звіти в системі eliky.in.ua).

"Витратні матеріали МОЗ ніколи не закуповувало: це обов'язок самої медустанови (за виділені їй кошти) або місцевого департаменту здоров'я. Якщо ці матеріали змушують купувати пацієнта – значить, бюджетні кошти, що виділені на них, були витрачені на інші цілі", –  каже з цього приводу Вікторія Тимошевська.  — "Чи не буде спокуси перенаправити на інші цілі і гроші, передбачені для медикаментів з Нацпереліку? "У всякому разі, у нас закупівлі завжди проходили, і ліки пацієнтам видавалися. Не знаю, чому в майбутньому могло б стати по-іншому" , – каже хірург торако-абдомінального відділення НДСЛ "ОХМАТДИТ" Андрій Іськів.

З КОГО ПИТАТИ . Чиновники з МОЗ стверджують, що обійти вимоги Нацпереліку неможливо. Замовники (департаменти охорони здоров'я) повинні збирати інформацію про потреби всіх своїх медустанов, пояснили нам в МОЗ. Їх розрахунок проводиться згідно із затвердженими методиками. Якщо ліків буде не вистачати – це відповідальність місцевих органів влади, зокрема структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обл- і міськадміністрацій, які прорахувалися. Після того, як обов'язкові закупівлі завершаться на 100%, не забороняється самостійно дозамовити необхідне поза Нацпереліком на свій розсуд.

"Місцеві органи влади можуть забезпечувати медикаментами з місцевих бюджетів, в тому числі і коштів, іноді що зберігаються, наприклад, на депозитних рахунках" , – пояснили в прес-службі МОЗ. Але також, по правді, можуть і послатися на брак коштів.

Звіт. Повинен бути в eliky.in.ua або на стенді

Новий протокол: без неефективних

Можливо, подібних нововведень недостатньо, щоб ми стали здоровішими.

"Частина лікарів буде проти: новий Нацперелік обмежить можливість необґрунтованого призначення ліків, зокрема, так званих фуфломіцинів. У пацієнта з'явиться інструмент, щоб уточнювати: чому призначили препарат, якого немає в офіційному переліку? Чи виправдане його призначення?"  – пояснює виконавчий директор БФ "Пацієнти України" Ольга Стефанишина і каже, що критики вже вистачає, але через це проходять всі країни.

"Акції протесту пацієнтів бувають і у Великобританії, і навіть там їм іноді відмовляють у держзабезпеченні деякими препаратами, –  наводить приклад вона.  – Брак ресурсів – всесвітня проблема, всіх всім не забезпечиш. Але базовим – цілком".

ПО-НАШОМУ . Про те, що лікарі нерідко виписують зайві або непотрібні препарати, не чув тільки глухий.

"Яскравий приклад – негоспітальна, неускладнена пневмонія. У нас її лікують 5-7 препаратами: антибіотик, відхаркувальне, муколітик, антигістамін, лакто або пробіотик, –  каже Вікторія Тимошевська.  – А європейський протокол – 2 препарати: антибіотик і парацетамол".

Найбільше вражають, за словами лікаря, ігнорування обов'язкових українських та міжнародних протоколів лікування, сучасних підходів і "аргументи" лікарів на зразок:  "Та я так 20 років лікую, які протоколи!" . Але такий підхід дуже згубний. У той час, як в Європі і США в першу чергу лікуються пеніциліновою, старою групою антибіотиків, українців, за словами Тимошевська, напихають антибіотиками останніх, 3-4-х поколінь.

"А вони – резерв на випадок стійкості бактерії до терапії, варіант на випадок побічної реакції у пацієнта. Якщо відразу дамо антибіотик 4-го покоління, то в разі ускладнень пацієнта просто немає чим лікувати" , – пояснює вона.

Будьте активними. Завжди запитуйте, що до чого в призначенні

У списку: прибрали і додали

Думка експертів з приводу Нацпереліку розійшлися. З одного боку, з нього випали арбідол, ефективність якого доведена лише в російських клінічних випробуваннях, а за кордоном – ні, і алое для ін'єкцій – "панацея" без доведеної користі проти будь-яких захворювань.

"Раніше в Україні за держрахунок можна було закуповувати будь-який препарат, в тому числі з недоведеною ефективністю. Фармвиробників потрібно було просто домогтися, щоб їх препарат потрапив в спецпостанову Кабміну №1071" , – говорить Тимошевська.

"Хто заніс потрібному чиновнику гроші, той і потрапив зі своєю продукцією в список, –  пояснює Стефанишина.  – Купували саме його препарат, навіть якщо він був не найдешевший з можливих варіантів. Для дитячої онкології так купували ліки, не призначені для дітей, – досить було, скажімо, звозити лікарів на семінар фармкомпанії, і вони в робочих групах МОЗ лобіювали той чи інший препарат".

Держава дозволяла чиновникам і лікарням неефективно використовувати гроші, вважає Вікторія Тимошевська. Новий Нацперелік в корені міняє правила: тепер за бюджетні гроші будуть купувати тільки ті ліки, чия ефективність, безпека і економічна доцільність підтверджена експертами ВООЗ. У старому списку було понад 700 пунктів, в новому – близько 300 (ще змінюється), говорить Стефанішина.

ПИТАННЯ ВИЖИВАННЯ . Але є підозри, що попутно з переліку випали і важливі пункти.

"Пацієнти з важкими, рідкісними захворюваннями помруть через те, що держава не забезпечує їх ліками, перев'язувальним матеріалом, а самі громадяни не мають грошей їх купити" , – так висловилася з цього приводу глава Комітету із захисту прав пацієнтів при Громадській раді Міністерства охорони здоров'я Оксана Александрова.

Наприклад, зникли застосовувані в онкотерапії моноклональні антитіла.

Раніше їх закуповували 8 видів, тепер – тільки одного, і положення пацієнтів, "підсіли" на інші 7, підвішене. Виключили місцями і те, що пройшло всі етапи клінічних досліджень і довело свою ефективність: деякі кровоспинні, знеболювальні засоби, ліки для боротьби з туберкульозом, гепатитами, інфарктом міокарда.

"Частина життєво важливих препаратів зі списку випала. Але дещо з виключеного і в країнах Європи не компенсується – або захмарно дорого, або сумнівне, –  каже Ольга Стефанишина . – З приводу інших ведемо переговори з чиновниками. Деякі поправки на наше прохання вже внесли (ліки від гепатитів), сподіваємося, доповнять і список препаратів для лікування раку, епілепсії. В гіршому випадку їх внесуть пізніше, за спрощеною схемою".

ДОРОЖНЕЧА ВБИВАЄ . На жаль, забезпечити всіх всім нереально. Так, онкотерапія коштує дуже дорого, а всі препарати, за словами Стефанішиної, оцінюються за двома критеріями: ефективність і доцільність покупки.

"Якщо на одну і ту ж суму можна перелічити 1000 або 10 людей, то держава, обмежена в ресурсах, зробить очевидний вибір: закупить те, що врятує від смерті тисячі, –  каже директор БФ "Пацієнти України".  – Головне, щоб в Нацпереліку були ліки від гемофілії, рідкісних захворювань і гепатитів – їх навіть в аптеках не продають і самі не купите".

У Нацпереліку немає найважливішого препарату для лікування гострого ішемічного інсульту альтеплаза, зазначає Дмитро Гуляєв.

"Він єдиний у всьому світі застосовується для розчинення тромбів при інсульті. За рік в Україні трапляється близько 100 000 інсультів, хоча б кілька відсотків випадків мали б піддаватися тромболітичній терапії (єдина з доведеною ефективністю в даному випадку). Але третина цих пацієнтів вмирає, не отримавши адекватного лікування" , – пояснює він.

Один сеанс лікування препаратами на основі альтеплази коштує близько $ 1000, флакон в роздробі – 14 000 грн, разова доза – 2 флакони. І якимось чином, за словами Гуляєва, деякі лікарні закуповують препарат, але тромболізис все ж не проводять.

"Можу припустити, що вони його пропонують за гроші, як і стенти: мовляв, ліки дорогі, потрібно заплатити (пацієнт адже не знає, що все вже оплатила скарбниця). А в ургентній ситуації (тромболізис потрібен в перші 4-5 годин) пацієнт або його родичі не завжди мають у своєму розпорядженні велику суму, –  говорить Дмитро Валерійович.  – Думаю, зловживання припинилися б, якщо б закупівлі препарату проводилися широко, а суспільство як слід поінформували про це, і про роль тромболізису".