Про штучну вентиляцію легень і COVID-19

Наскільки пов’язані потужність і можливість лікарні надавати інтенсивну терапію та проводити штучну вентиляцію легень, і здатність запобігти смертельним випадкам? Стисла відповідь така: апарати штучної вентиляції легень (ШВЛ) дуже потрібні, і можуть врятувати життя, але не все від них залежить. Пояснюємо чому

Як “працює” вірус SARS-CoV-2?

Цей вірус здатен проникати в клітини легень, серця, нирок, а також кишківника. Через це хворобу COVID-19 часто супроводжують гостре ураження легень, нирок, серця, біль в тулубі, в тому числі у пацієнтів, що не мали патологій цих органів раніше.
Але передусім вірус уражає дихальну систему: проникає в клітини легенів і починає там розмножуватися, через що дихання ускладнюється, та виникають кашель і задуха. В разі легкого перебігу коронавірусної інфекції в більшості випадків буває сухий чи продуктивний кашель (коли харкотиння відходить), біль в м’язах, і температура до 39 градусів, а також можливий розвиток “легкої” пневмонії.
Причиною ушкодження чи навіть відмови органів може бути як безпосереднє розмноження в їхніх клітинах, або (що на цей час більш підкріплено доказами) — надзвичайно сильна імунна реакція, яка розвивається у відповідь на розмноження вірусу — цитокіновий шторм (про нього детальніше буде далі). При цьому розвивається гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Цитокіни — це сукупна назва молекул, за допомогою яких клітини імунної системи між собою “спілкуються”, сигналізують. Детальніше

Що таке важкий перебіг COVID-19?

Близько 15% хворих мають помірний чи важкий перебіг хвороби, та потребують госпіталізації та додаткового отримання кисню, і 5% людей — інтенсивної терапії та штучної вентиляції легень.
Найпоширенішими ускладненнями та безпосередньо причинами смерті при COVID-19 є важка пневмонія та синдром гострого респіраторного дистресу (ураження), сепсис, поліорганна недостатність (відмова функціонування багатьох органів), гостре ураження нирок чи серця. Найпоширенішими станами, що супроводжують летальні випадки хвороби, є серцево-судинні хвороби, гіпертензія, цукровий діабет, хронічні хвороби дихальних шляхів, рак та вік понад 70.
Деякі люди середнього віку воліють не перейматися через коронавірус в Україні, мовляв, “в нас немає таких довгожителів, як в Італії”. Втім, критичним є не сам вік, а стан здоров’я людини, від якого шанс вижити значною мірою залежить.

Кому і навіщо буває потрібна інтенсивна терапія та штучна вентиляція легень?

Інтенсивна терапія та підключення до апарату штучної вентиляції легень дійсно критично потрібні в разі розвитку важкої пневмонії чи гострого респіраторного дистрес-синдрому, або нездатності людини дихати самостійно, наприклад, під час штучного введення в кому при сепсисі. Але самими лише “вентиляторами” (медичний сленг, яким медики позначають апарати ШВЛ) істотно летальність при COVID-19 до нуля не знизити.
Цікаві дані повідомив дослідницький центр інтенсивної терапії INARC (Велика Британія). 52% людей, що були спрямовані на інтенсивну терапію, вижили та були виписані з лікарні. Тобто летальність з-поміж тих, хто отримав інтенсивну терапію, становить майже 50%.
В першу чергу, люди потребували не штучної вентиляції легень, а базової та складної підтримки серцевої діяльності (84%), і лише потім — розширеної (посиленої) та базової підтримки дихання та діяльності органів. Тривалість інтенсивної терапії становила від двох до восьми днів в залежності від систем та органів, що потребували “підтримки”. Терапія дихальної системи здебільшого потребувала застосування “розширеної” підтримки. Детальніше

Скільки треба апаратів ШВЛ?

Скільки б їх не було в країні під час розгортання епідемії, всі знадобляться. Потрібні також і люди, що можуть забезпечити їхню роботу в усі зміни. Та цього може все одно не вистачити. Так, в США вдесятеро більше палат і устаткування для критично хворих, ніж в Китаї, і втричі більше, ніж в Італії. Однак, за найжорсткішими прогнозами, навіть в США буде суттєво бракувати потужностей для інтенсивної терапії.
Щодо кількості апаратів штучної вентиляції легень, що підходять дорослим, і персоналу, що вміє ними користуватися, то є дані, що в Україні апаратів ШВЛ близько 6 тисяч. Для порівняння, в Німеччині їх 25 тисяч, і ще очікується поставка 10 тисяч.

Чи апарати ШВЛ — це все, що сприяє видужанню всіх хворих на COVID-19?

Ні. Люди помирають не лише від нестачі кисню в крові та ускладненого дихання, а й від загострення супутніх хвороб чи відмови серця, нирок, легень через надмірне запалення та сепсис. В деяких випадках не допомагає не лише штучна вентиляція легень, а й екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО — більш сучасний спосіб забезпечити газообмін при критичному ураженні легень). Причиною смерті в цьому разі може бути уже згаданий цитокіновий шторм — дуже сильне неконтрольоване запалення, що призводить до пошкодження власних тканин.
Саме цитокіновим штормом пояснюють смерті від COVID-19 молодих та попередньо здорових людей. Але, нагадуємо, ці випадки на загальному віковому розподілі летальних випадків є винятком (outlier), а не доказом того, що “всі помруть”.
Управління цитокіновим штормом і передбачення такого ходу імунної відповіді на вірус SARS-CoV-2 є одним із напрямків розробки терапії. Ретроспективне дослідження людей, що не вижили від COVID-19, показало, що маркерами викиду цитокінів та ураження органів внаслідок нього були високі рівні феритину та інтерлейкіну-6 (IL).
Розробки, які зараз існують, на подолання цитокінового шторму, сепсису, синдрому гострого респіраторного дистресу не виглядають як такі, що можна масово застосовувати. Наявна на сьогодні терапія є неспецифічною, і спрямована вона на підтримку пацієнта, а не на знищення вірусу. Затверджених ліків з чітко доведеним ефектом в лікуванні саме COVID-19 також поки немає.

Що таке цитокіновий шторм?

Це явище не унікальне для коронавірусної інфекції. Він може супроводжувати імунотерапію пухлин, приміром. Ось чому не варто прагнути просто так “активувати імунну систему”. Імунна відповідь має бути не просто сильна, вона має бути адекватна (і подекуди навіть відсутня).
Якщо перебіг імунної відповіді порушено, то спочатку вірус масово вражає клітини, в які здатен проникнути, розмножується, і виходить з клітин та шириться далі. Клітини гинуть, і на цю подію “збираються” учасники неспецифічної (вродженої) імунної системи та “зачищають” простір.
В цей час відбувається надмірне виділення цитокінів і неконтрольоване запалення, а в аналізах можна побачити цитопенію (зниження кількості клітин), лімфопенію (зниження кількості лімфоцитів), підвищений рівень феритину, а високу температуру неможливо знизити. У хворих на COVID-19 в такому стані високий рівень інтерлейкіну-2 (IL), фактору некрозу пухлин альфа (TNF-α). В половині випадків відбувається ураження легень, тому також буває потрібна штучна вентиляція легень, а також терапія сепсису і “гасіння” викиду цитокінів. Детальніше

Де можна дізнатися більше про лікування?

Рекомендації щодо скерування пацієнтів на інтенсивну терапію описані тут

Пояснення щодо оцінки стану пацієнтів та уникнення дискримінації можете знайти тут: https://bit.ly/2QWCndb, https://bit.ly/3dIsAAX, https://bit.ly/2vVYYiu

Зверніть увагу, що вік пацієнтів ніяк не може виступати критерієм надання чи ненадання інтенсивної терапії, і рішення приймається з огляду на доцільність заходів — з якою ймовірністю вони призведуть до одужання пацієнта. В низці випадків потрібен консиліум.
Огляд можливих терапевтичних опцій, зараз лише поданий до друку: https://bit.ly/2UMCXLx Він поданий для ознайомлення і закріплення в думці, що жодні ліки на даному етапі не обіцяють одужання. Процес пошуку терапії триває.

Рекомендації з підтримки пацієнтів в критичному стані

Технічні настанови ВООЗ про поводження з пацієнтами

Підтримка дихання в пацієнтів з COVID-19

Курс Центр громадського здоров’я України “Надання екстреної допомоги під час важкої гострої респіраторної вірусної інфекції” з відеоматеріалами тут