Реформа медицини не буде швидкою. Або зміниться вся країна, або ніхто

Павло Ковтонюк.

30 січня набрав чинності закон "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення". А 27 лютого відбувся конкурс на посаду голови Національної служби здоров'я — нової структури, яка розподілятиме гроші на медицину з липня 2018 року. Про те, як впроваджується медична реформа, говоримо із заступником міністра охорони здоров'я Павлом Ковтонюком.

— Чи прийняті вже всі закони для медичної реформи?

— Парламент ухвалив усі потрібні закони. Але підзаконні акти Кабміну та Міністерства охорони здоров'я прийматимемо ще добрих півроку.

Найважче було пройти через парламент. Мали три задачі: власне сам закон, зміни в бюджетний кодекс України та щоб у бюджеті були гроші на реформи. Ці три документи в нас є.

На цей рік передбачено близько 115 мільярдів гривень на медицину. На первинну допомогу — 13,28 мільярда. Це найбільше, ніж будь-коли. Перші 5 мільярдів будуть виплачені до липня за старим механізмом, а 8 з гаком — у другому півріччі за новим (на первинній ланці запрацює принцип "гроші йдуть за пацієнтом". (Медичні заклади, з якими укладено договори про надання послуг пацієнтам, отримуватимуть гроші напряму з держбюджету без посередників. — Gazeta.ua).

— Реформа на півроку зсунулася в часі. Через те, що був пізно проголосований закон?

— Так. Закон проголосований восени. На підготовку і регіонам, і лікарням треба півроку. Але добре, що це починається.

Презентація реформи тривала рік і 26 днів. 30 листопада 2016 року на засіданні уряду ми прийняли концепцію реформування. Це був перший крок.

— Як ви це витримали?

Нелегко. Сім'ю майже не бачив. Та ми знали, на що йшли.

Перший рік не були готові. Усе робилося через надзусилля. За рік сформували команду і самі звикли.

Відбувається реформа самого міністерства. І ми на неї дуже розраховуємо. Бо треба, щоб ці зміни не зупинилися, як ми підемо з посад у 2019 році. Треба створити таку систему, яка сама працюватиме.

— Ви не бачите в цьому ризиків — що нова команда політиків, які прийдуть після виборів, скасують цю реформу. Як Трамп намагається скасувати Obamacare (у жовтні 2017 року президент США Дональд Трамп підписав закон, який починає відміну програми Барака Обами з медичного страхування в США. — Gazeta.ua).

— Кажуть, що медицина поза політикою. Насправді — все з точністю до навпаки. Медицина — це одне з найбільш заполітизованих питань у будь-якій країні. Тому треба враховувати розклади сил, політичну ідеологію середовища та політичні цикли. Перед виборами краще реформу не починати. На серйозні зміни у цей час не наважаться. Чим ближче до виборів — тим політики стають менш рішучими.

У медицині — яку б- реформу ти не робив, усі будуть проти. Це теж світова практика. Тому треба зробити незворотні кроки до виборів. Закон — це був перший такий крок. Другим буде успішний початок для первинної допомоги. Якщо це спрацює, вважатиму, що завдання-мінімум ми виконали.

Після виборів буде нова хвиля. І до того часу ми би хотіли мати систему, яка сама продовжуватиме реформу. Трамп не може повністю відмінити Obamacare. Він так тільки говорить. Бо прийнято багато змін у законодавство. Щоб відмінити їх, йому треба вбити ті самі три чи чотири роки, які витратив Барак Обама на її прийняття.

— Як вдалося протиснути реформу? Була і залишається інерційність системи, спротив частини політикуму та й суспільства.

— За кілька місяців до голосування ми зустрілися з попередніми міністрами охорони здоров'я Миколою Поліщуком, Василем Князевичем, з тими, хто хотів щось зробити. Ми розпитували, де їх "збили". Вони визнали, що ми стоїмо ближче за всіх до реалізації реформи.

Вдалося тому, що ми зробили коаліцію "за". По-перше, реформу підтримав прем'єр. Влітку 2016 року ми зробили йому першу презентацію. Володимир Гройсман внутрішньо сприйняв її, уловив ідею. Бо більшість міністрів були проти. Далі було багато етапів, коли його підтримка була вирішальна.

Друге — це наш міністр Уляна Супрун (виконувач обов'язків міністра охорони здоров'я. — Gazeta.ua). Її стиль — радикальний. Не на словах, а на ділі готова боротися.

Третє. У парламенті вдалося знайти підтримку. І в комітеті (парламентський комітет з охорони здоров'я. — Gazeta.ua). Хоч ми думали через нього не буде шансів провести закон про медичну реформу. Голова комітету (народний депутат від БПП Ольга Богомолець, один із активних критиків медреформи. — Gazeta.ua) не з'являлася на розгляд цього закону. Однак у комітеті утворилася група депутатів, які вирішили бути на цій стороні. Одні люди підтримували. А другі — голосували проти, але приходили, щоб був кворум. Їхня участь була суперважлива.

У парламенті та сама ситуація — кількість голосів була на межі. Це була одна із причин, чому перенесли голосування з липня на осінь. Не хотіли ризикувати. Бо це був би кінець.

— Як переконували депутатів?

— Давали можливість усім робити якийсь внесок. Під кінець союзники почали сприймати реформу як свою.

Ще один факт, який допоміг у роботі з парламентом — а вона була ключовою — ми із ним працювали професійно. Була людина від Кабміну Ярослав Железняк — у хорошому, американському сенсі — лобіст. Кожного депутата знає на ім'я, обізнаний із позицією. Аналізували, хто готовий її змінити. Організовували зустрічі. Я десь із 50-60 депутатами говорив по кілька годин. Для кожного підбирали аргументи, знали — що йому важливо у цій реформі. З кимось це була експертна розмова. Хтось із економічним бекграундом, йому така площина зрозуміла. А хтось питав: що це мені дасть у селі, коли поїду на округ.

Уже ближче до голосування включилися великі фігури. Президент підтримав на Національній раді реформ, спікер, лідери фракцій — і не тільки коаліції. "Самопоміч" підтримувала. У кінці Радикальна партія поміняла свою думку.

І напевно нам вдалося наробити галасу. Ми зрозуміли, поки медицина буде на дні в порядку денному суспільства, — ніякого шансу. Тому ми пішли в медіа. Нас називають міністерством "Фейсбука". Це була свідома політика, щоб про реформу говорили. Погано чи добре — не важливо. Нам це теж вдалося. І в медіа, і в громадських організацій, і серед лікарів, і в міжнародних організаціях — заговорили. Всі мали якусь думку про медичну реформу.

Показовим був момент, коли міністр пішла на Раду церков. І з кожним лідером конфесії потім зустрічалася. Переконувала, що реформа медичної сфери відповідає їхнім переконанням — бо це життя людини, найвища цінність. Ми отримали підтримку всіх конфесій, крім однієї.

— Люди найбільше переживають, що лікуватися буде дуже дорого. Чи вдається їм донести інформацію.

— Мій радник робив медичну реформу в Польщі — як заступник міністра фінансів у Лєшека Бальцеровича (організатор польських економічних реформ, перетворення країни з плановою економікою на країну з ринковою економікою. — Gazeta.ua). Він каже: що ти не роби — це буде найважче. Реформа фінансів — проста, пенсійна — проста. А медична — складна.

Люди переживають, бо це питання життя і смерті. Тому — якщо хтось очікує, що можна, щоб суспільство за півроку сказало: О, яка класна реформа! Це неможливо. Ти можеш робити певний прогрес. Від повного несприйняття, страху — до деякого розуміння.

Ми ніколи не мали ілюзій, що всі будуть підтримувати медичну реформу. Потрібно, щоб більше людей прийняли той факт, що зміни починаються і триватимуть довго. Їх треба потерпіти. Але під час цього терпіння будуть зрушення вперед, щось робитиметься краще. Тому що медична реформа лікує хронічну 27-річну проблему. А хронічні хвороби не можна вилікувати однією таблеткою. Та коли ми потім оглянемося на 5 років назад, скажемо: зараз усе по-іншому.

Ми знаємо соціологію: чи люди знають про реформу і чи підтримують. 50-60 відсотків знають. Із них від 20 до 30 — підтримують. Це краще за показники пенсійної реформи.

— Система договорів запрацює з 1 квітня. Але вже з лікарями пацієнти підписують договори? Чи варто це робити якнайшвидше?

— Зараз система працює у пілотному режимі. Нам треба її протестувати, аби з 1 квітня це запрацювало повноцінно.

— А коли почне роботу Національна служба здоров'я?

— Провели конкурс на посаду голови (переміг гендиректор з питань стратегічного розвитку акушерсько-гінекологічної клініки ISIDA Олег Петренко. Був радником міністра охорони здоров'я України (2005–2006). У 2009-2015 роках – перший заступник генерального директора приватної універсальної клініки "Оберіг". Як експерт брав участь у розробці медичної реформи в Україні. — Gazeta.ua) Спершу створимо службу з мінімальним штатом із двох-трьох людей, які можуть укладати договори з лікарнями в електронному вигляді і зробити перші проплати. Служба почне свою роботу 1 липня.

— Щоб отримувати гроші від Національної служби здоров'я, медичні заклади мають стати комунальними некомерційними підприємствами. Що це означає?

— Це організаційна форма, спосіб функціонування закладу. Часто думають: якщо лікарня стане підприємством — держава нічого не платитеме. Це не так.

Новий статус дає можливість закладу бути не частиною планової економіки, а незалежною структурою. Він може бути комунальним, тобто залишатися у власності громади. Але некомерційним — не отримуватиме прибутку, на який можна купити Porsche головному лікареві. Те, що заклад заробив, має інвестувати в себе. Купити обладнання, виплатити премії. Але в нього є повна свобода у щоденній роботі.

Зараз такої свободи немає. У них є начальник — міністерство — який пише, як їм жити. А вони тільки виконують. Я кажу головному лікарю Охматдиту (найбільша дитяча лікарня в Україні, розташована в Києві. — Gazeta.ua), скільки у нього має бути малярів. Чесно скажу, один раз був в Охматдиті.

Більшість головних лікарів зараз — слабкі менеджери. Не тому, що погані люди. Від них система не вимагає бути керівниками. Тепер буде інакше. Cам відповідаєш, скільки людей, чи сходиться дебет із кредитом, чи тече стріха, чи є всі ліки? А держава — фінансує.

— Як лікарня буде платити за комуналку, енергоносії?

— Держава платить за результат. У ресторані в меню стоїть ціна за страву. Це сума за все, в тому числі — і за світло, і за тепло, і сервіс, і за продукти, і за роботу кухаря, керівника, ІТ-систему. Всі видатки входять у ціну. На таку систему переходимо й ми.

— Усі витрати входять у 370 гривень (у 2018 році на первинній ланці держава платитиме 370 грн на одного пацієнта в рік на медичну практику. — Gazeta.ua)?

— Так. А керівник розносить цю суму по статтях. Якщо забагато платить за комунальні послуги — буде мотивований до енергоефективності. Якщо роздутий штат — муситиме зменшити кількість людей. Мало працівників — набере. Ми даємо свободу. Не буде нормативу, стільки прибиральниць потрібно на квадратний метр. А так було.

— А хто контролюватиме медичні заклади, аби не було зловживань?

— Ми платимо за послугу і контролюємо її. Є стандарти. Лікар повинен лікувати по протоколу.

— Чи не боїтесь ви саботажу? Доводиться чути про критичні настрої у медичному середовищі.

— Саботажу не буде. Це не ідеологічний супротив, а інерція. Є така фраза: "Не робили ми реформу при попередніх 20-ти міністрах і при 21-му не робитимемо". Уявіть, що кожні 11 місяців змінюються міністри. І кожен приходить з реформами. Медики втомлені.

Я до цього нормально ставлюсь, розумію. До ідей у них вже шкіра товста. Але коли дійде до діла, будуть нормативні акти, я вас запевняю, що більшість це зробить.

Важливо, щоб до липня кілька десятків, а краще сотні громад зробили автономними свої медичні заклади. Інакше не зможемо укласти договір між Національною службою здоров'я і лікарнею.

— Електронні реєстр, карточка, черга — коли все це запрацює?

— Поступово. Треба зрозуміти про реформу одну річ: це історія не на один рік. Почнемо з того, без чого не можна — з базових реєстрів. Запроваджуємо їх чотири: закладів, лікарів, пацієнтів і договорів. Уже в цьому році запрацюють електроні рецепти і направлення. Далі будуть: ліки, електронно-медична картка.

А електроні черги — це справа не МОЗу, а лікарень. В Києві вже є такі. Один лікар розповів, що електронною чергою найбільше задоволені медики. Людина, маючи можливість записатися і прийти на певний час, заходить у кабінет до лікаря не озлоблена. А раніше – стояв черзі в реєстратуру, сидів у живій черзі, і вкрай роздратованим йшов до лікаря.

— Медична допомога дітям буде безкоштовна?

Реформа передбачає програму медичних гарантій із кошиком безоплатних послуг. Новаторство в тому, що він буде всім відомий. Перелік знатимемо до 2020 року, коли цей пакет буде сформований. Там будуть послуги і для дітей, і для дорослих. Принцип такий: пріоритетніші послуги -безоплатні. Я думаю більшість послуг для дітей будуть безкоштовні.

— Розкажіть про підтримку сільської медицини — запровадження телемедицини, зведення амбулаторій (президентський законопроект "Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості" Верховна Рада ухвалила в листопаді 2017 року. — Gazeta.ua). На це вже виділено 5 мільярдів гривень.

— Це хороша ініціатива, яка доповнює нашу реформу. В селі живе 30 відсотків населення. А там немає ні лікарень, ні лікарів, ні обладнання. Цей закон спрямований на те, щоб разово різко підняти село до рівня міста. Щоб була нормальна інфраструктура, туди їхали лікарі.

Реформу сільської медицини роблять два міністерства: охорони здоров'я та регіонального розвитку. Наше завдання — надати медичні вимоги до амбулаторій. Вона має бути розташована у зручному місці. У ній буде зв'язок, транспорт і необхідне обладнання.

— Коли?

— Цього року почнемо будувати амбулаторії. Гроші вже пішли в області, там чекають на медичні критерії, щоб не витратити їх на невідомо що.

Ми не хочемо ремонтувати ФАПи. Вони не пристосовані до сучасних послуг. Мінрегіон зібрав дані про будівлі, в яких працюють заклади первинної допомоги. 99 відсотків із них не мають холу, тобто місця, де пацієнт зможе чекати прийому.

Скоріше за все це буде спорудження нових будівель. Де буде хол, рецепція. Будуватимуть за типовим планом. Тоді не буде можливості звести триповерхову амбулаторію, або таку, де один кабінет лікаря і п'ять УЗД.

— Що найскладніше у реформі?

— Немає ким її робити і немає чим. Є таке правило: будь-яка система найкраще видає той результат, для якого вона створена. Якщо результати погані, значить система так організована. Наші державні органи прекрасно пишуть купу документів, виконують доручення, але реформи робити не вміють. І противляться — бо не вважають це своїми посадовими обов'язками. Ставляться так: будемо робити реформи у вільний від роботи час.

У мене в команді працює 29 людей, які не є співробітниками міністерства. Вони в основному і роблять цю реформу. Ще кілька людей із 200 у міністерстві роблять її, затримуючись на роботі. Бо протягом дня пишуть відповіді народним депутатам, ще щось. Треба визнати їхній вклад. Однак така система не дозволяє впроваджувати зміни.

Тому ми стали частиною пілотного проекту реформи держслужби. Створюються нові підрозділи — директорати. Вони мають розробляти політику галузі. Концепції, нормативні акти, проведення через Кабмін, парламент. Весь цикл публічної політики. Це історичний шанс, можливість для реального оновлення міністерств. Тому ми за нього так ухопилися. Створили п'ять директоратів. На конкурс генеральних директорів цих підрозділів запрошуємо усіх. Зарплати — ринкові. Можна без досвіду у держслужбі виграти конкурс. Але люди не йдуть. У суспільстві є переконання, що нормальних людей у владу не пускають.

Провели конкурс і зрозуміли, що дуже мало сильних претендентів. Вирішили оголошувати конкурси, поки не прийдуть потрібні нам люди. Під час другого вибрали двох генеральних директорів із п'яти: з, науки, інновацій, освіти та кадрів і гендиректора, який відповідає за розвиток, виконання урядової стратегії і євроінтеграції. Ним стала співзасновниця фонду "Таблеточки" Ірина Литовченко. Будемо оголошувати нову хвилю конкурсів. Запрошуємо людей, які хотіли щось поміняти.

— Про які зарплати йдеться?

— Від 50 тисяч гривень.

— Скільки триватиме цей пілотний проект?

— Почався минулого року і триватиме, поки ми не зробимо реформу міністерства. Думаю, люди не до кінця вірять, що це по справжньому. Але тоді хай не ображаються, що реформа повільна.

— Ви оптиміст у баченні майбутнього України?

— Я оптиміст, але розумію, що реформа не буде швидкою. Румунія чи Болгарія 20 років вигризають ці зміни по міліметру. Не можна побудувати "соціалізм в окремо взятій країні". Або реформується країна, або ніхто. Практика показує: коли щось трохи побігло вперед, все одно уповільнюється до загальної швидкості.